春末夏初，綠意蔥蘢，在這陽光明媚的時節，由中國醫師協會、北京醫師協會和北京大學第一醫院共同主辦的第八屆北京感染和肝病論壇於2015年5月15-17日在北京隆重召開。會議期間，醫脈通小編有幸采訪到本屆大會主席，北京大學第一醫院王貴強教授。王教授介紹了本屆論壇的亮點，分享了慢性乙肝的治療經驗，並對近期發布的APASL新版乙肝指南和WHO乙肝指南做了解讀，詳情如下：

王貴強教授

醫脈通：今年我們迎來了第八屆感染和肝病論壇的順利召開。作為大會主席，您能為我們介紹一下，和往屆相比，本次大會在選取主題、課程安排以及其他設置上，有哪些亮點？

王貴強教授：從2007年北京醫師協會感染科醫師分會成立後，每年都會舉辦一屆北京感染和肝病論壇，到今年已經是第八屆了。前七屆論壇主要麵向北京地區的醫生，論壇內容受到參會醫生的認可和好評，現在我們想把感染和肝病論壇推向全國。今年的北京感染和肝病論壇由中國醫師協會、北京醫師協會、北大醫院共同主辦。此外，我們還邀請了國內很多知名專家學者參加本次會議。許多感染和肝病領域的重量級專家在會上做了專題報告，或擔任點評嘉賓、主持等。

　　這屆論壇的主要內容與以往相似，還是圍繞感染和肝病領域的相關問題展開。但形式上有些變化，增加了病例討論的比重。比如在5月15日安排了半天的繼續教育項目---疑難病例大查房。什麼是疑難病例大查房呢？就是大家提出一個病案，有人彙報，之後進行討論，有專家參與討論點評。疑難病例大查房非常受歡迎。這種病例討論不局限於講者來講，還有專家參與點評討論。通過對病例細節的深入討論加深印象，教會醫生一些臨床思維。

　　除了疑難病例大查房，在本屆論壇中，有很多環節也是以討論的形式展開。比如肝癌的內外介入的綜合診治等，邀請不同的專家來講並討論，這也是多學科的一種體現。此外，我們還安排了交叉學科的專題報告，如酒精依賴戒斷綜合征、酒精對肝和神經形成損害等等，這些交叉學科的內容也挺受歡迎。這些內容大家平時不太接觸的到，聽一聽係統的講解，思路上也會開闊。另外，還有一些內容突出了現在的特色，如埃博拉病毒、新發傳染病等。

　　正值5月15日世界衛生組織乙肝防治指南中文版發布，我們也邀請了國內參與指南製定的學者、國際肝病研究會主席賈繼東教授做了WHO指南的解讀。也邀請了北大醫學部莊輝院士介紹中國乙肝預防的成就與挑戰。這對感染科醫生治療病毒性肝炎有很好的借鑒意義。

　　目前來看，本屆論壇的效果還不錯，大約有600人參會。今後我們想把這個論壇繼續推向全國，不僅是北京，這樣受益的人群會更多一些。

醫脈通：隨著新的抗病毒藥物和治療策略的出現，我國慢性乙肝患者的病情得到一定程度的控製和改善。可否請您介紹一下，目前我國慢性乙肝患者的治療策略有哪些？

王貴強教授：目前慢性乙肝的治療藥物主要有兩大類，幹擾素和核苷（酸）類似物，如何用好現有藥物是我們麵臨的挑戰。第一類藥物是幹擾素，基於幹擾素的治療方案具有免疫調節和抗病毒雙重作用，且e抗原血清轉化率和表麵抗原消失比例較高，如果患者對幹擾素有應答的話，持久應答率比較高，複發率低。第二類藥物是核苷（酸）類似物，核苷（酸）類似物的特點是適用人群廣泛，但是需要長期使用。核苷（酸）類似物的選擇目前強調首選高效低耐藥的藥物。此外中國專家也做了的大量工作，並根據中國患者情況提出個體化治療或者優化治療策略。個體化治療，包括在基線時根據患者的情況選擇幹擾素或者核苷（酸）類似物治療，治療過程中通過監測來觀察治療應答情況，如果應答好繼續使用，應答不好就換其他治療方案。最終的治療目標是實現表麵抗原消失，減少肝硬化、肝癌的發生。

　　目前慢性乙肝的治療有幾個重要環節，包括基線表麵抗原定量、轉氨酶水平檢測、DNA水平檢測，這些對治療應答起預測作用。本屆論壇上廈門大學夏寧邵教授詳細介紹了核心抗體定量對療效的預測作用。夏教授認為，不論是對基於幹擾素的治療還是對核苷（酸）類似物的治療，核心抗體定量都有很好的預測價值。提示核心抗體定量可能是基線預測療效的新指標。

　　對於e抗原陽性慢性乙肝的治療，首先應該選擇幹擾素。雖然幹擾素不是100%有效，但其e抗原血清轉換率較高。核苷（酸）類似物中可以選擇替比夫定，替比夫定的e抗原血清轉換率比較高，但耐藥風險比較大，一定要進行優化治療。如何優化治療呢？首先是基線選擇，如基線病毒載量不太高，轉氨酶水平比較高，核心抗體定量比較高，可以用替比夫定治療，但在治療過程中需要定期監測隨訪。如果療好的話繼續用，如果療效不好的話，就要換用其他方案。在侯金林教授的EFFORT研究中就提示我們，通過優化治療的策略會大大降低核苷（酸）類似物耐藥的發生，提高e抗原血清轉換率。

醫脈通：在今年的亞肝會上對新版APASL乙肝指南的主要推薦意見進行了公開評議和討論，雖然指南正式版還未發布，可否請您提前透露一下新版指南有哪些重要的更新意見？與近期WHO發布的乙型肝炎治療指南相比有哪些不同？

王貴強教授：在今年土耳其亞太肝病會議上修訂了APASL乙肝指南，但是指南正式版還未發布。與美國指南、歐洲指南比較，此版修訂指南的確有一些變化，包括以下幾個方麵：

　　第一是強調停藥持久應答的問題。這一點在上一版歐洲指南也有體現。修訂版指南強調停藥後持久的e抗原血清學轉換或持久的表麵抗原消失。

　　第二是對藥物的推薦有變化。優先推薦核苷（酸）類似物，其中強效低耐藥的藥物如恩替卡韋和替諾福韋作為主要推薦藥物。

　　第三是強調基於幹擾素的治療中應答指導的治療原則。如果用幹擾素治療，需要根據24周或12周的治療應答決定下一步的治療，應答好的話就繼續使用，應答不好的話調整用藥。對於B和C型慢性乙型肝炎患者，應用聚乙二醇幹擾素治療24周時需要進行應答評價，若HBV DNA下降< 2log10，且定量HBsAg定量>20000IU，則不適應繼續幹擾素治療，應該及時調整應用核苷類藥物治療，對A和D型患者，12周就需要進行相應的評價。這一點和NICE指南相似。

　　我個人覺得對於e抗原陽性慢性乙肝患者，用幹擾素也好，用替比夫定或其他核苷類藥物也好，e抗原血清學轉換是很重要的治療節點。

　　第四是適應症選擇裏細化了轉氨酶的幾個不同層次，比如轉氨酶大於2倍的患者，與原來推薦的一樣；轉氨酶1-2倍之間的，如果病人25歲以上，有肝癌、肝硬化家族史，強調需要治療。而中國指南原來推薦40歲以上的患者接受治療，這裏降低到25歲以上。對轉氨酶輕度高，但沒有達到1-2倍以上，建議做無創肝纖維化評估或者肝穿，如果存在明顯的纖維化和壞死，建議治療。

　　第五是關於停藥時機，修訂的指南中尤其對核苷（酸）類似物的治療建議有比較大的變化。對e抗原陽性慢性乙肝，出現e抗原血清轉換以後，建議鞏固治療三年，再考慮停藥。對於e抗原陰性慢性乙肝，出現表麵抗原消失後，至少鞏固治療1年。

　　WHO乙肝指南是針對發展中國家，尤其是經濟欠發達的國家所製定的。其中建議應用的治療藥物是核苷（酸）類似物的治療，沒有關於幹擾素治療的建議。WHO指南認為發展中國家幹擾素價格太貴，衛生條件比較差，對幹擾素治療過程中的監測隨訪不是特別有利。而核苷（酸）類似物強調選擇強效低耐藥藥物，並且長期使用的策略。此外WHO指南還強調了無創肝纖維化APRI這個診斷指標。WHO乙肝指南是針對發展中國家製定的指南，有一定的局限性，我們可以參考一些內容，但是該指南不完全適用於中國的情況。目前中國藥物的可及性、檢測技術都是到位的。對此WHO指南，個人認為有些內容可以借鑒，有些不適合中國國情。

醫脈通：謝謝王教授的精彩講解。

相關閱讀：

　　AGA指南：免疫抑製劑治療中乙肝病毒再激活的防治

　　[EASL 2015]HBV特異性T細胞或可有效治療慢性乙型肝炎

　　接受免疫抑製劑治療的慢性乙肝患者的管理

　　（本網站所有內容，凡注明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，歡迎轉載，但請務必注明出處，否則將追究法律責任。本網注明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯係我們。）

關鍵詞：乙肝治療策略APASL指南解讀