病曆摘要

　　主訴及現病史

　　患者女性，68歲，因“頭部外傷後頭痛、四肢活動不利2周”就診於我院急診科，頭顱CT示輕度腦白質病。追問病史患者10餘天來偶有咳嗽、少許黃痰，伴間斷輕度胸悶、氣短，近期納差明顯，否認發熱、胸痛、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等症狀。急查胸片示雙肺彌漫結節影，為進一步診治收入院。

　　既往史

　　糖尿病20餘年、冠心病20餘年、陣發性房顫10餘年。近期服用地高辛、β受體阻滯劑、利尿劑等抗心衰治療。近1年不能外出活動。吸煙40年，30支/天。否認結核、肝炎等傳染病史及接觸史。

　　入院查體

　　體溫37.5℃，躁動，頸抵抗，全身皮膚未見皮疹、出血點，麵色及口唇無明顯發紺，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性囉音。左心界擴大，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。神經係統查體不合作。

　　輔助檢查

　　血常規：白細胞計數 6.8×109/L，中性粒細胞占82.4%。空腹血糖9.1 mmol/L，鈉離子濃度126.8 mmol/L，氯離子濃度96 mmol/L，二氧化碳結合力21.9 mmol/L，肌酐100 μmol/L，餘正常。痰找抗酸杆菌（-）。血沉51 mm/第1小時。血漿神經元特異性烯醇化酶（NSE） 23.07 ng/ml，癌抗原（CA）125 81.29 U/ml。

　　胸片

　　雙肺彌漫結節性病變，中上野為著，呈現大小不等、密度不同、分布不均、參差不齊的結節性病變（圖）。

　　治療

　　患者入院後隔離治療，間斷低熱，精神差，躁動，飲食差，頻發快速房顫，考慮亞急性血行播散性肺結核，結核性腦膜炎。

　　給予積極糾正電解質失衡及營養支持，予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯抗結核，及降低顱壓、抗心衰、糾正心律失常等治療。因患者一般情況差，未能進一步完善胸部CT、頭顱磁共振成像（MRI）、腰椎穿刺、氣管鏡等檢查。

　　入院後4天患者突發呼吸心跳驟停，經搶救無效死亡，考慮突發心腦血管事件的可能性較大，但未能屍檢證實。

　　影像學診斷

　　概述 亞急性或慢性血行播散型肺結核是因結核分枝杆菌少量多次入血所致的肺部或其他髒器病變。成人患者多見於繼發性肺結核、控製不佳的原發性肺結核患者。病灶中的結核分枝杆菌進入肺動脈，導致雙肺血行播散性感染；之後病菌可進入肺靜脈，經左心、體循環達到全身多髒器。

　　臨床表現 亞急性或慢性血行播散型肺結核患者一般起病隱匿，不同患者的症狀、病情輕重和疾病進展情況差異極大。慢性血行播散型肺結核多無明顯中毒症狀，部分患者在體檢時發現。

　　若患者發生反複的血行播散，則可出現階段性低熱、盜汗、乏力、失眠、食欲不振、消瘦、咳嗽、胸痛等症狀。查體可有雙上肺叩診濁音、偶聞及濕音，可伴有肝脾腫大，或其他肺外結核表現。部分患者痰培養可找到結核杆菌，對確診有決定性意義。結核菌素試驗（PPD）可陽性，但對診斷參考價值不大。

　　影像學特點 X線胸片呈雙肺上、中野為主的大小不等、密度不同、分布不均的結節狀或小片狀陰影。病灶新舊不一，滲出及增殖性改變相互混雜。部分患者抵抗力較差，多個結節融合後因幹酪壞死而形成空洞，並有支氣管播散，與繼發性肺結核難以區別。

　　治療 化學治療原則為早期、規律、全程、適量、聯合應用抗結核藥物治療。強化期可延長為3個月，療程為12個月。免疫功能低下者可接受免疫調節劑治療，如重組白介素Ⅱ、胸腺肽。

　　病例分析 本例患者以中樞神經係統症狀首診，伴有糖尿病。經頭顱CT檢查排除腦出血、腦梗死。

　　患者呼吸係統症狀不明顯，但胸片提示雙肺彌漫性多發結節病變，中上肺野為著，結合頸抵抗、顱內壓增高，納差等症狀，考慮結核性腦膜炎，亞急性粟粒性肺結核的診斷。

　　盡管給予積極對症支持及抗結核治療，但由於患者合並多種慢性病，一般情況差，於入院第4天突發呼吸心跳驟停，經搶救無效死亡。