1病史

        患兒，男，2歲，15kg，2012年1月4日出現陣發性、非痙攣性幹咳、喘息伴發熱，體溫38.4℃而入院。下級醫院胸片示支氣管肺炎，予頭孢噻虧鈉、阿糖胞苷、病毒唑、氨茶堿等對症治療不見好轉，於4日23：50轉入本院兒科，診斷為氣管異物、肺部感染及呼吸衰竭。耳鼻喉科急會診後決定手術取出異物。

        1月5日4：30，術前，患兒神清，呼吸急促，三凹征明顯，鼻導管吸氧氧分壓(SpO2)維持在94%～95%，患兒血、尿常規，生化等檢查未見明顯異常;動脈血氣結果示：pH7.271，動脈氧分壓(PaO2)87mmHg，動脈二氧化碳分壓(PaCO2)41.2mmHg。

        胸片示左肺大片不規整致密影存在，肺紋理不清，右肺紋理增粗模糊，考慮重症肺炎。遂決定在吸氧、SpO2監護下送患兒到手術室。患兒5：00入手術室，麵罩吸氧氧流量3L/minSpO297%，聽診左肺呼吸音未聞及，右肺呼吸音較弱。5：10麻醉開始，地塞米鬆2mg，丙泊酚20mg，術中視情況分次追加，氯胺酮20mg，長托寧0.3mg，七氟醚間斷吸入維持，手控呼吸後SpO2達99%。5：20手術開始，支氣管鏡檢查約10s後SpO2下降，支氣管鏡外口接麻醉機氧氣，SpO2不能維持並迅速下降至40%～70%，退出支氣管鏡，麵罩給氧氧流量增至8L/min，SpO2緩慢上升僅能維持在86%左右，插4.5#氣管導管，手控呼吸，SpO2升至92%，維持5min後再次手術，約10s後SpO2迅速下降，再次插管後SpO2升至86%後不上升，查血氣，在嚴密觀察下行第三次纖支鏡取異物，SpO2同樣維持不到10s，迅速取出少量淡黃色膠凍樣樹枝狀膜狀物後於6：40手術結束，插管全麻，維庫溴銨2mg，芬太尼0.05mg，手控呼吸，SpO2升至85%，改機控，潮氣量150mL，呼吸頻率20次/分鍾，氣道壓約40cmH2O。

        約10min後SpO2仍不上升，血氣結果回報：pH7.05，PaO278mmHg，PaCO288mmHg。術中支氣管鏡見氣管內少量黃色膿性物，左支氣管內黃白色膿性分泌物及支氣管壁附著厚層粘性黃白色膿膜，基本取出;右支氣管內少量黃白色分泌物，未見膜狀物附著。組織大會診，診斷為塑形性支氣管炎，肺炎。

        患兒術中除SpO2降低外，其他各項生命體征平穩，血壓80～100/45～60mmHg，心率140～160次/分鍾，嘴唇無發紺。術後左側可聞及較弱呼吸音，較術前改善，右側呼吸音同術前。予緩慢膨肺後SpO2升至98%，後逐漸降至92%，加用4cmH2O呼氣末正壓通氣(PEEP)後維持在93%～95%。

        觀察1h生命體征平穩後，送往兒科ICU繼續呼吸機治療。次日回訪患兒生命體征平穩，仍呼吸機輔助通氣，血氣結果：pH7.36，PaO286.2mmHg，PaCO236.2mmHg，動脈血氧飽和度(SaO2)98%。

        2討論

        塑形性支氣管炎是指支氣管內產生呈支氣管樹狀的內生性異物，局部或廣泛堵塞支氣管，導致肺部分或全部通氣功能障礙的一種較罕見疾病，其臨床表現和肺部X線檢查結果差異很大，主要視氣道阻塞程度而定，尚無特異性診斷標準。該病發病急驟，病情危重，確診依靠支氣管鏡檢查和組織病理檢查，早期積極支氣管鏡下異物鉗取術是惟一有效的手段。如不及時手術，可導致呼吸衰竭，甚至死亡。同時又是一種少見病，容易誤診，給治療包括麻醉管理帶來困難。

        通過對本例患兒的診治，尤其對麻醉管理體會如下：

        ①加強監測。無論是塑形性支氣管炎還是氣管異物，早期手術都是最有效的治療辦法。由於小兒的生理特點，對缺氧耐受差，必須加強監測，及時調整輸氧濃度和方式，保障患兒安全;

        ②氣管內手術和麻醉氣道管理同用一個通道，如何處理好通氣和手術之間的矛盾是擺在麻醉醫師麵前的重大挑戰，手術過程中，麻醉醫師和手術醫師要密切配合，在保證患者安全的前提下，盡量為手術提供良好的條件，包括手術視野和時間。同時，支氣管鏡檢查對氣道刺激性大，維持一定的麻醉深度，避免嗆咳和(或)喉痙攣，對保證手術安全順利進行至關重要;

        ③膨肺處理，使不張的肺重新膨脹，達到改善氧合目的。膨肺雖然不能從根本上治療該病，但可為後續治療爭取時間;

        ④關於SpO2下降，要對其下降的程度和時間綜合考慮，還要與其基礎值對比，並考慮並存疾病，同時要結合其他反映氧合的指標，如血氣、嘴唇顏色等。本例患兒雖然脫氧僅10s左右SpO2就迅速下降，甚至最低至40%，但患兒嘴唇無發紺，心率、血壓亦無明顯變化，考慮患兒雖然瞬間血氧降低，但此時組織缺氧還可及時改善;同時對於該患兒，要想徹底改善氧合，惟有手術，應爭分奪秒手術治療和為手術提供必要條件。

        同時，也應該看到存在的不足：

        ①取出支氣管樹樣異物後雙肺呼吸音、SpO2等改善不明顯，考慮內生性異物仍有殘留，因此時已經進行3次氣管插管和支氣管鏡檢查，擔心喉頭水腫、氣道損傷等問題，且麻醉已有90min，SpO2降低時間較長，雖PaO2尚可、無發紺表現，亦擔心腦缺氧等問題，是否可以再次手術還有待綜合考慮;

        ②因塑形性支氣管炎為廣泛性堵塞，手術鉗取時較細的部分易中斷，遠端支氣管仍可能處於堵塞狀態，需要通過支氣管灌洗等排出異物解除氣道梗阻，本例由於SpO2迅速下降，沒有時間做過多處理，而正壓通氣可能加重異物堵塞遠端氣管，術中SpO2甚至低於術前可能與此有關;

        ③膨肺雖然可使不張的肺重新膨脹，改善氧合，但因此病罕見而術前診斷不明導致預見性不詳和準備不足，在不能保證異物完全取出的情況下，SpO2下降時膨肺恐塑形異物致更細支氣管堵塞而導致廣泛通氣障礙，其導致的部分肺葉更嚴重病變，為後續治療帶來困難;

        ④國外有對塑形性支氣管炎行體外膜肺氧合、原位心髒移植和組織型纖溶酶原激活物(t-PA)治療獲得良好預後的報道。對本例患兒，體外膜肺應該是很好的選擇，可為手術爭取更多的時間，但限於本院條件，無法開展。

        總之，塑形性支氣管炎是一種急重症，早期支氣管鏡手術治療是惟一有效的辦法。麻醉管理要綜合考慮，保障患者安全。