我國是“乙肝大國”。乙肝防治，眾人關注。黨和政府高度重視乙肝防控工作，通過不斷加大投入和強有力的防控措施，已使我國的乙肝病毒攜帶者從1.2億減至9700萬，由“高流行區”變成“中等流行區”，這是舉世矚目的成績。在預防和治療研究方麵不斷取得的新成果，特別是大量臨床實踐中積累的的豐富經驗，正推進著我國的乙肝防治科學健康發展。但是要摘掉“乙肝大國”的帽子，從根本上消除乙肝對國人的危害，仍需作艱苦的努力。值得注意的是，當今乙肝科學防治還麵臨著嚴峻的挑戰。由於公益的乙肝科普宣傳長期滯後，而非公益甚至偽科學的嚴重幹擾，人們談肝色變，恐懼加岐視，製約乙肝正確防控，特別是規範治療，又增加了個人、家庭和國家負擔。為此，更需要在“科學發展觀”指引下，以循證醫學為依據，以“防治指南”為準則，堅持世情與國情結合，開展和開創中國化的乙肝防治新局麵！
正確預防
首先，接種乙型肝炎疫苗是預防HBV 感染的最有效方法。我國從1992年開始對所有新生兒常規接種乙型肝炎疫苗， 2002年正式納入國家計劃免疫， 2005年6月起實現完全免費接種。2009年又推出了對15歲以兒童的完全免費補種。實踐證明防控效果顯著。全國HBsAg感染率巳從1992年的9.75％ 降之2006年的7.18％ ，摘掉了“高流行區”的帽子。15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，1-4歲兒童為0.9％，5-14歲為2.42％，15-19歲為7.21％。因此，堅持和加強乙肝疫苗接種免疫策略，是進一步加快有效預防和控製乙肝的關鍵。一是新生兒普遍接種乙肝疫苗，不僅要提高乙肝疫苗接種的覆蓋率，而且要確保出生24小時內的及時接種率（即首針在出生24小時內接種，且越早越好）和“0，1，6”三針全程接種率（即出生時第1針，1個月時第2針，6個月時第3針，共3針），可用5μg 重組酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；二是既往未接種乙肝疫苗的兒童和青少年補種乙肝疫苗，劑量為5μg 重組酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；三是高危人群和重點人群（如醫務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg 陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注射毒品者等）乙肝疫苗免疫，建議接種20μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。
其次，重點預防圍生期傳播。在知情同意的前提下，常規篩查所有孕婦HBsAg，對陽性母親所生嬰兒聯合免疫。應在出生後24 h 內盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生後12 h 內，劑量應≥100 IU ，同時在不同部位接種10 μg 重組酵母或20μg 中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。也可在出生後12 h 內先注射1 針HBIG，1 個月後再注射第2 針HBIG，並同時在不同部位接種一針10 μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，間隔1 和6 個月分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗)。後者不如前者方便，但其保護率高於前者。最近有研究表明，妊娠終末期HBsΑg陽性、病毒水平高的妊娠女性，采用拉米夫定治療，聯合新生兒HBIg和乙肝疫苗被動和主動免疫，可降低宮內和圍生期HBV的感染；雖然明顯是安全的，但還需要進一步證實。對HBsAg 陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，並縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露於母血的機會。
第三，控製醫源性傳播。隨著社會經濟狀況改善，醫療服務項目增多，增加了醫源性傳播機會，由此引起的乙肝發病率明顯上升。WHO報告，全球每年新發乙肝患者中，約32％ 是由不安全注射引起的。牙科、針灸和內窺鏡檢查等，均存在傳播乙肝的隱患。要大力推廣安全注射（包括針刺的針具），對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。世界衛生組織曾倡導這樣的用藥原則：“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。”這對減少藥物不良反應、確保用藥安全至關重要，同樣有助於預防控製乙肝病毒的傳播。在目前還不能保證注射針具絕對安全的情況下，多一次注射，多一個風險。經嚴格的HBsAg篩查合格的血液與血液製品，不能完全排除隱匿性慢性乙肝和HBV DNA陽性，以及其他未知肝炎病毒的存在，故並非絕對安全，特別應用次數越多，風險也越大，故應盡量避免不必要的應用，
第四，預防性傳播。乙肝病毒是可能通過性交途徑傳播的。進行正確的性教育，若夫妻一方或性伴侶為HBsAg 陽性者，應接種乙型肝炎疫苗。性生活最好使用安全套。避免性亂行為。
第五，避免生活細節中的血液傳播。包括避免和別人共用容易被血液汙染的牙刷、剃須刀等。特別是服務行業中的理發、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具如果消毒不徹底，極容易成為感染途經。應加強這些行業的消毒菅理，堵絕漏洞和隱患。如果足有皸裂，盡量避免足浴。
規範治療
乙型肝炎包括急性乙肝、慢性乙肝、重症乙肝和乙肝肝硬化。急性乙肝和重症乙肝明顯減少，前者經適當休息和對症治療，容易治愈。後者治療難度較大，需要積極救治，包括肝移植，仍有較高病死率。對於慢性乙肝和乙肝肝硬化，特別是眾多慢性乙肝（全國約有3000萬左右），要按相關《指南》特別是亞太和中國《指南》進行規範治療。
治療目標 我國指南提出的治療目標是“最大限度地長期抑製或消除HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝髒失代償、肝硬化、HCC 及其並發症的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。”圍繞上述總目標，提出了三個層次的具體目標或治療終點，第一個層次是理想的目標或治療終點，即對於HBeAg陽性和HBeAg陰性患者,治療後達到HBsAg轉陰甚至出現抗HBs，這是少部分人能夠達到。第二個層次是滿意的目標或治療終點,即對於HBeAg陽性的病人,實現HBVDNA持續測不到和HBeAg血清學轉換，停藥以後維持比較穩定的狀態。第三個層次目標是最基本的要求，即未能達到HBeAg血清轉換的HBeAg陽性患者以及HBeAg陰性患者，治療後HBV DNA持續維持測不到的水平，被稱是其次最渴望達到的治療終點(next most desirable end-point)。我們在與患者溝通時通俗地稱之為“銅牌”“銀牌”和“金牌”。臨床實踐證明，通過規範的抗病毒治療，特別是優化治療，第三個目標，即拿到銅牌是普遍的；實現第二個目標，即爭取銀牌也是比較可能的；達到第三個目標，即奪取金牌也有機會。關鍵是要堅持規範治療、規律隨訪。
治療指征 這包括了抗病毒治療的基本對象及治療起點問題。鑒於慢性乙肝的近代治療不能根除HBV，且長期療效有限。因此，治療開始前，需仔細考慮病人年令、病情、療效和藥物的潛在不良反應。我國指南提出的抗病毒治療的一般適應證包括：(1) HBV DNA ≥105 拷貝/m l (HBeAg 陰性者為≥104 拷貝/ml)；(2) ALT≥ 2×ULN；如用幹擾素治療，ALT 應≤10×ULN，血總膽紅素水平應<2×ULN；(3) 如ALT <2 ×ULN， 但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或≥G2 炎症壞死。仍被公認是合適的治療指征。首選對象是，預測近5-10年內肝病進展和導致死亡的威脅很大，而在繼續治療期內能成功達到持續抑製病毒的患者；次選對象是，預計未來10-20年內有較大可能出現病情進展並導致死亡，而通過限定療程治療有較大可能達到持續抑製病毒的患者。如果預計患者在未來20年後肝病進展和死亡威脅不大，限定療程治療又難以達到持續抑製病毒，不推薦立即治療。對於HBeAg陽性的慢性乙肝患者中的代償期肝病患者，建議推遲3~6個月再進行治療，以確定其是否會發生自發的HBeAg血清學轉換。而對於伴有黃疸的ALT波動患者，則應立即進行治療。這較好體現了抗病毒治療既要積極更要慎重。因為年齡較輕的HBeAg陽性慢性乙肝患者，尤其是首次發病者（即慢性HBV感染急性發病），提示從免疫耐受期進入免疫清除（激活）期，部分會自發出現HBeAg血清學轉換，他們就不必抗病毒治療。對乙肝肝硬化，特別是失代償期患者，隻要HBVDNA陽性，不論ALT高低，均應及時抗病毒治療（核苷類似物）。
藥物選擇 目前國內外經循證醫學證實肯定有效的抗乙肝病毒藥物已增至兩類7種，即幹擾素類的普通（或標準）幹擾素（IFN-α）、聚乙二醇（長效）幹擾素（PEG- IFN-α），核苷類似物的拉米夫定（LAM）、阿德福韋（ADV）、恩替卡韋（ETV）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TFV）。幹擾素類的優點是療程相對固定，療效相對持久，耐藥變異較少；缺點是抗病毒能力較弱，需要注射給藥，不良反應較明顯，不適於肝功能失代償者。核苷類似物的優點是口服給藥方便，抑製病毒作用強，不良反應少而輕微；缺點是療程相對不固定，療效不夠持久，長期應用可產生耐藥變異，停藥後可能出現病情惡化。兩種幹擾素比較，聚乙二醇幹擾素療效略優於普通幹擾素，且注射次數減至每周1次，但價格明顯提升。幾種核苷類似物各有千秋，拉米夫定是最經典的，長達10年的經驗證明是安全有效，並能阻止疾病進展，但長期治療的耐藥率會不斷升高，需要及時援救治療，才能克服耐藥；替比夫定療效優於拉米夫定，耐藥率低於拉米夫定，並有相對較高HBeAg血清轉換率，但價格也高於拉米夫定；恩替卡韋的療效也優於拉米夫定，且耐藥率顯著低於拉米夫定，也低於替比夫定和阿德福韋，但價格也是相對最高的。阿德福韋，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋不發生交叉耐藥，因而是上述藥物發生耐藥時合適的援救藥物，但抑製病毒較弱（這是因為采用的劑量低於最佳劑量），故不適合HBV高載量患者初治。替諾福韋是目前核苷類似物中抑製病毒複製最強、耐藥率最低，又能用於拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋耐藥患者援救治療的新藥，但僅有國外應用經驗。由此可見，現有抗乙肝病毒藥分別有著各的特點，故均是可供選擇的一線藥物。國外，尤其是發達國家比較推崇聚乙二醇幹擾素、恩替卡韋和替諾福韋。亞太地區，包括國內，則多主張結合國情，從實際需要和可能，並充分尊重患者意願，慎重選擇合適的藥物。例如孕齡期非妊娠期婦女：可優先選用幹擾素（其中有條件的 推薦用聚乙二醇幹擾素）因其療程較短（1年內）； HBeAg陽性慢性乙肝：如優先選擇替比夫定，有可能較快實現雙達標（HBVDNA抑製，HBe血清學轉換）；HBeAg陰性慢性乙肝：如優先選擇恩替卡韋，因具有雙重保障（強效抑製病毒和很低耐藥），有利於更長期的安全治療；低載量HBV患者：也可選用阿德福韋，比較適合長期治療；享受醫保的患者：仍可放心應用拉米夫定治療，耐藥可提前預測，並早期采取救援治療。
優化治療 從2年前美國學者提出《路線圖》概念並率先在替比夫定臨床研究中得到啟示，後又被大量臨床實踐所證實，目前已被廣泛認可為指引乙肝抗病毒治療的導向圖。應用範圍，已從替比夫定擴大到所有核苷（酸）類似物，進而對幹擾素療效的預測，都有指導意義。該路線圖提示，乙肝抗病毒需要長期治療，而前六個月是關健期。在慎重選定初治藥物開始治療後要規律隨訪，療程達三個月（12周）時，應做是否存在原發無應答評估，如發現HBVDNA從基線水平下降幅度≤1 log10 IU/ml，即應視為原發治療失敗，排除依從性因素，需加用或換用更強效的藥物。對HBVDNA下調幅度>1 log10 IU/ml，視為有病毒學應答，繼續初治方案治療。療程達6個月（24周）時，應做早期療效預測評估。如HBVDNA已達到用PCR法檢測陰性（即 <300copies/mL或< 60IU/mL），視為完全病毒學應答，繼續鞏固治療，直至達到治療終點；如達不到上述要求，即視為部分或不充分病毒學應答，對這些應答不佳病例，應在排除依從性因素後及時調整治療方案，可分別換更強效藥物或加用無交叉耐藥的藥物聯合治療。
耐藥處理 在抗病毒治療，特別是目前大多應用口服核苷類似物長期治療的情況下，耐藥幾乎難以避免，也並不可怕。綜合多國指南，耐藥處理歸納如下：
1、拉米夫定耐藥（LAM-R）：首選加ADV聯合治療。其次，也可換用IFN-α或PEG- IFN-α。近期研究提示，ETV治療拉米夫定耐藥患者5年的耐藥率達51%。因此，美國新版指南已沒有再將ETV作為LAM耐藥的援救治療策略。
2、替比夫定耐藥（LdT-R）：與LAM-R的處理基本相同。
3、阿德福韋耐藥（ADV-R）：通常首選加LAM聯合治療。更合理是，若為N236T位點耐藥，才選加用LAM聯合治療，或選加Ldt聯合治療；若為A181V/T位點耐藥，則應選加ETV聯合治療，而不適合用LAM。其次，也可換用IFN-α或PEG- IFN-α。笫三，換用TFV。
4、恩替卡韋耐藥（ETV-R）：首選加ADV聯合治療；有條件加替諾福韋聯合治療更佳。
5、多重耐藥（MDR）：對LAM+ADV的MDR: 可爭取改用TDF+ETV聯合治療 ；對LAM+ETV的MDR：爭取換用TFV救治。
治療療程 國內外指南關於幹擾素治療療程比較一致，對於HBeAg陽性慢性乙肝，普通IFN-α推薦療程是16周或24周， peg IFN-α為48周；對於HBeAg陰性慢性乙肝，普通IFN-α和peg IFN-α的推薦療程均為48周。
關於核苷類似物治療療程，我國指南推薦基本療程為1年，如經評價達到完全應答，進入鞏固階段，HBeAg陽性者至少12個月；HBeAg陰性者至少18個月。因此，HBeAg陽性CHB的完全應答最低療程至少24個月（2年），HBeAg陰性CHB至少30個月（2年半）。而美國指南對HBeAg陽性慢性乙型肝炎，推薦治療應持續至患者獲得HBeAg血清轉換和HBV DNA檢測不到，在抗-HBe抗體出現後，須再治療至少6個月。HBeAg陰性的慢性乙型肝炎 治療應持續到患者獲得HBsAg的清除。代償期肝硬化患者應接受長期治療，但對於HBeAg陽性患者，在確定獲得HBeAg血清學轉換並完成至少6個月的鞏固治療後，可以停止治療；對於HBeAg陰性患者，確定獲得HBsAg的清除，可以停止治療。對所有停藥患者均必須密切監測，以防止病毒複發和肝炎發作。失代償期肝硬化和肝移植後乙肝複發 推薦終身治療。
聚焦疑點
目前社會上，對乙肝還缺乏全麵正確認識，主要有以下幾個方麵的問題。
一、擔心日常生活接觸會傳染乙肝。因而不敢與乙肝患者或攜帶者一起吃飯，甚至在同一辦公室工作也害怕被傳染。這種過分的擔心是完全不必要的。這源於我們過去在宣傳上沒有特別強調乙肝與甲肝是完全不同途徑傳播的病毒性肝炎，前者隻經母嬰、血液和性傳播，後者才經消化道傳染。衛生部頒發的乙肝防控宣傳《要點》特別強調“日常生活和工作接觸不會傳染乙肝病毒”, “由於乙肝傳播途徑的特殊性，乙肝病毒攜帶者在生活、工作、學習和社會活動中不對周圍人群和環境構成威脅，可以正常學習、就業和生活。” 中華醫學會《指南》更具體指明“日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實”。美國新版乙肝《指南》也指出：（1）無論成人或兒童可同時參加活動，包括身體接觸的活動；（2）不要拒絕HBsAg陽性兒童進入托兒所、幼兒園和學校，不需與其他兒童隔離；（3）HBsAg陽性者可與正常人共享食品、日用餐具，進餐，也能夠相互接吻。
二、HBsAg陽性母親是否可給孩子哺乳？ 這是個非常現實的問題，也最為孩子母親及家庭所擔心和關注。因為大家都知道母乳喂養的好處，但又害怕寶寶被傳染乙肝。而我們發現不同醫生在回答時也往往不一致。現對此巳有權威說法，那就是《指南》所指出的“新生兒在出生12 h 內注射HBIG 和乙型肝炎疫苗後，可接受HBsAg 陽性母親的哺乳。”
三、妊娠後期注射乙肝免疫球蛋白有用嗎？因為有一些醫學研究報道，HBsAg陽性婦女妊娠後3個月各注射1針HBIG可減少宮內感染和母嬰傳播，故很快被推廣應用。但至今缺乏循證醫學證據。而且在理論上也無法解釋它可能會有預防效果。所以《指南》中也沒有寫入。我國著名主流專家代表權威學術組織正式向社會宣布不應推薦這種沒有循證醫學證據的方案來用於阻斷母嬰傳播。正規的方案是對HBsAg陽性母親的新生兒實施乙肝免疫球蛋白與乙肝疫苗聯合免疫。
四、乙肝病毒攜帶者是否需要治療？在入學、就業體檢中被發現的乙肝病毒攜帶者，幾乎都接受過所謂“陽轉陰”治療，結果都是白化冤枉錢。但迄今仍有一些醫療機構通過多種方式招攬這些乙肝病毒攜帶者進行名目繁多的“陽轉陰”治療。這是不應該的。如果把追求經濟效益的目標對準這批乙肝病毒攜帶者群體，更是有損職業道德。衛生部《要點》非常明確指出“乙肝病毒攜帶者在工作和生活能力上同健康人沒有區別。”中華醫學會《指南》將攜帶者分為慢性乙肝病毒攜帶者和非活動性表麵抗原攜帶者，對於慢性乙肝病毒攜帶者，在未做肝組織學檢查前或通過該檢查發現肝炎病變不明顯者，《指南》建議暫不進行抗病毒治療。對非活動性HBsAg攜帶者則不需抗病毒治療。這一方麵是因為現有抗乙肝病毒藥物對攜帶者的療效有限，另一方麵大多數乙肝病毒攜帶者適當保養，定期檢查和規律生活，都會與乙肝病毒和平共處，平安度過一生。所以至少在目前來說，對乙肝病毒攜帶者濫用抗病毒藥物或所謂“陽轉陰”治療是不可取的。當然對乙肝病毒攜帶者來說，應定期接受醫學觀察和隨訪，特別是年齡40歲以上的慢性乙肝病毒攜帶者最好進行肝活組織檢查，如發現有明顯炎症或纖維化的，即使ALT不升高或僅輕度異常，也應及時抗病毒治療。
五、目前是否已有乙肝理想的特異性治療藥物或方法？這是乙肝患者最關心的，一見到某些媒體報道或廣告宣傳ｘｘ藥物可快速沏底“轉陰”，ｘｘ療法可“根治”乙肝，都會被視為“福音”，誤解為乙肝難題已被攻克。這其實都是虛假宣傳。目前國內外經循證醫學研究、專家們公認和藥品監管部門批準的抗乙肝病毒有效藥物隻有幹擾素類的普通幹擾素和聚乙二醇幹擾素，以及拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋（國內還未上市）等五種口服核苷酸類藥物。而且這些都還不是理想的特異性藥物，主要僅能起到抑製病毒複製，製止和延緩疾病進展。所以衛生部《要點》特別強調“目前，乙肝病毒尚無理想的特異性治療藥物，醫學科技領域亦尚未攻克有些媒體廣告宣傳的“轉陰”“根治”等難題。”
六、乙肝治療是不足還是過度？這是目前醫學界，特別是肝病專業領域醫生正在思考和討論的話題。比較一致的看法是，這兩種情況在不同的醫生和不同的病人中都有存在。有的專業醫生特別非本專業醫生因沒有及時了解和掌握肝病治療進展或習慣於傳統的保肝降酶治療，使得相當比例的慢性乙肝患者（當然其中也包括少數患者本身不願意接受或因經濟條件難承受的）被貽誤了抗病毒治療的時機，有的從而導致了肝病進展。但另一方麵，確有些醫療機構和醫務人員以人為本的理念淡薄，過分追求經濟效益，治療指征過寬，把不需要或不適合的病人（甚至是攜帶者）擴大為抗病毒治療對象；選用藥物前缺少全麵評估，不必要選用貴藥或聯合治療或冒目延長療程（如幹擾素連用數年），浪費了醫療資源，又增加病人和國家負擔。所以，醫患雙方都有必要學習和領會《指南》，按《指南》要求，規範治療乙肝。
