血流感染（BSI）是指病原微生物侵入血流，隨血行播散的感染，可以表現為菌血症、真菌血症、病毒血症和膿毒症。血流感染是一種全身性感染疾病，嚴重者可引起休克、彌散性血管內凝血和多髒器功能衰竭。
導管相關性血流感染（CRBSI）是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內，患者出現菌血症或真菌血症，並伴有發熱（>38℃）、寒戰或低血壓等感染表現，除導管外沒有其他明確的感染源。對懷疑有BSI或CRBSI的患者，血培養是進行病原學診斷的重要手段，也是有效治療的重要依據。
臨床案例
患者男性，30歲，發熱、全身疼痛不適1月餘，院外使用抗菌藥物治療未見好轉，遂來本院就診。門診檢查除體溫升高外無明顯陽性體征。連續送血培養3次，均為陽性，經鑒定為同一種細菌。
將血培養瓶中生長的細菌製成塗片，革蘭染色後鏡下觀察為革蘭染色陰性球杆狀細菌，菌體細小，呈細沙樣排列，初步懷疑為布魯杆菌。將細菌從血培養瓶轉種至血平板，菌落不溶血，無色素，氧化酶和尿素試驗陽性。取患者血清進行乳膠凝集試驗，結果為陽性。
據此，診斷為布魯杆菌感染，從而確定抗布魯杆菌治療，方案為：利福平600～900 mg/d，聯合多西環素200 mg/d，堅持使用6周，以徹底消滅胞內細菌，防止複發。用藥期間注意觀察肝功，防止肝髒受損害。患者發熱退，痊愈。
正確采集血培養標本
1.采血時機 在患者接受抗生素治療之前，患者寒戰時或發熱前采血。超過發熱峰值後，病原菌會逐漸被機體免疫係統清除，從而降低檢出率。
2.采血部位 采集外周靜脈血，不建議采用動脈血或通過血管內介入裝置采血。隻有在懷疑CRBSI時，可以分別通過導管和外周靜脈采血，同時送微生物室進行培養。多次血培養陰性，仍發熱不退或全身感染症狀明顯但不能明確感染來源時，可考慮采取骨髓標本。穿刺部位的皮膚消毒非常重要，應嚴格無菌操作。
3.采血量 采血量應是培養基的1/5或1/10。對於成人患者，在同一個穿刺部位1次采集20～30 ml血液，分注於需氧瓶和厭氧瓶。對於兒童患者，最好每個血培養瓶至少抽血1～5 ml。
4.選擇血培養瓶 一次靜脈穿刺采取的血液分別注入需氧瓶和厭氧瓶進行培養，即完整的“一份”血培養。同時進行需氧和厭氧培養可以提高陽性培養率，縮短陽性報警時間。對於已接受抗生素治療的患者，應使用含樹脂或活性炭的培養瓶以提高檢出率。
5.采血次數 對懷疑BSI患者應至少從不同部位采集血標本培養2～3次，以提高陽性培養率，4次培養陽性率可從1次培養陽性率73%增加至>99%；而且2次以上血培養有相同病原菌生長可以幫助排除汙染的可能。
6.采血間隔時間 對於原因不明的發熱，應先從不同部位采血2～3份，如果培養24～48小時後結果為陰性，再從不同部位采血送檢至少2份血培養。對懷疑亞急性感染性心內膜炎的患者，應間隔1小時，連續采集3份血培養。
本欄目特約主任編委 叢玉隆
特約編委 沈定霞
臨床常見問題及對策
Q1患者持續發熱，白細胞總數及中性粒細胞升高，但血、尿、痰培養均無細菌或真菌生長，下一步應做什麼檢查以獲得病原學診斷的證據？
對策：持續發熱，且血象升高，應注意是否有全身性血流感染，一次血培養結果為陰性，不能說明沒有病原菌存在，應再次采血進行血培養。因為1次血培養的陽性率僅為73%，2次、3次及4次血培養的陽性率可分別增加至90%、98%及99%以上。如果原因不明的發熱持續存在還應考慮骨髓培養，同時根據病情及感染部位采取相應的標本進行病原學分析。
Q2一旦血培養結果報告有細菌生長，就可認為該菌是血流感染的致病菌。這句話對嗎？為什麼？
對策：血培養結果報告有細菌生長，通常指示細菌來自於患者血液標本，但在采血時皮膚消毒不徹底，皮膚表麵所帶的細菌有可能通過針頭汙染標本。另外，如果采血量大或血液中細胞數多，可導致血培養儀發出假陽性警報。
在出現下列情況時要考慮為汙染菌。
1. 在送檢的2份血培養標本中，僅1份標本培養陽性，且生長的細菌為凝固酶陰性葡萄球菌、氣球菌、微球菌、棒狀杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌。這些細菌很可能為汙染菌。
2. 如果僅送檢1份血培養，且生長的細菌為凝固酶陰性葡萄球菌、氣球菌、微球菌、棒狀杆菌、丙酸杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌，不能肯定這些細菌是致病菌還是汙染菌。
3. 越來越多的少見細菌從血培養中分離出來，如果僅從單獨1份血培養的需氧瓶或（和）厭氧瓶中發現細菌，而沒有第2次血培養結果進行比較，很難確定這種可疑細菌的臨床意義。
Q3如何根據血培養報告，正確實施接下來的抗菌治療？
對策：血培養陽性是臨床微生物實驗室的重要危急值，在塗片、革蘭染色和顯微鏡觀察後，實驗室將初步的結果（通常包括細菌的染色性、形狀和排列）作為危急值報告臨床，同時進行轉種培養，並進行進一步鑒定和藥敏試驗。
臨床在獲得某患者的血培養標本有細菌生長的報告時，首先應根據患者的臨床表現，細菌的染色性、形狀和排列，陽性血培養的次數，判斷其是否為致病菌，並確定初步抗菌治療方案，在獲得確切的細菌鑒定結果及藥敏結果後再調整使用敏感抗菌藥物。
如報告有革蘭陽性球菌，呈葡萄串狀排列，可初步認為是葡萄球菌，在排除了可能的汙染菌——凝固酶陰性葡萄球菌之後，選用抗革蘭陽性細菌的藥物。
當進一步鑒定和藥敏報告為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）時，則應根據藥敏結果選擇敏感的抗菌藥物，如利奈唑烷胺、替考拉寧、萬古黴素等。
如報告為芽生真菌孢子，可見假菌絲，應考慮念珠菌，進行抗真菌治療。引起血流感染的念珠菌以白念珠菌和近平滑念珠菌為主，它們通常對氟康唑敏感，但若最終鑒定為光滑念珠菌，則應根據藥敏試驗調整使用敏感抗真菌藥物，因為部分光滑念珠菌對氟康唑耐藥。
初步血培養報告（即危急值報告），是早期抗菌藥物應用的基礎，最終的鑒定和藥敏報告才是選擇抗菌藥物的依據。
臨床醫生了解這些知識有助於選擇有效抗菌藥物，如A群和B群鏈球菌目前對青黴素均敏感，但部分菌株對大環內酯類耐藥，若患者對青黴素過敏，則需根據藥敏試驗結果確定是否使用大環內酯類藥物；產單核李斯特菌通常對頭孢菌素類抗菌藥物耐藥，應避免使用。
