典型病例
患者男性，92歲，20餘年來間斷咳嗽、咯痰，20天前因跌倒去攝片時受涼出現咳嗽、咯黃綠色黏稠痰，不易咯出，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入當地醫院，先後予“呱拉西林-他唑巴坦、帕尼培南、伏立康唑”等抗感染治療，但病情加重。2010年12月7日，轉入四川大學華西醫院老年科。
患者長期住養老院，入院前2個月患左下肢蜂窩織炎曾用多種抗生素。有50年吸煙史，吸煙指數為35包-年。基礎疾病有高血壓（10年）和帕金森病（5年）。
入院查體體溫36.4℃，脈搏108次/分，呼吸33次/分，血壓103/61 mmHg，神誌模糊，急性病容，雙肺聞及濕音，四肢非對稱性輕-中度水腫。
實驗室檢查白細胞6.77×109/L，中性粒細胞百分比91.4%，血紅蛋白89 g/L，血尿素氮12.87 mmol/L，血肌酐100.4 μmol/L，白蛋白25.4 g/L，血糖8.16 mmol/L，血尿酸164.0 μmol/L，鈉146.4 mmol/L，鉀3.74 mmol/L，氯104.1mmol/L。
血氣分析（吸氧3L/min） pH=7.28，動脈氧分壓（PaO2）54 mmHg，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）64.0 mmHg，碳酸氫根（HCO3-）35.6 mmol/L。
心電圖檢查竇性心律，頻繁房性早搏。
胸部CT雙肺彌漫斑塊模糊影、結節影及纖維條索影；雙側胸腔少量積液（圖1）。
痰培養（入院後） 共行7次培養，其中5次提示鮑曼不動杆菌（泛耐藥，包括亞胺培南），2次提示肺炎克雷伯氏菌（多藥耐藥）。
診斷① 重症養老院獲得性肺炎；② 慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭；③ 高血壓病1級，很高危；④ 低蛋白血症；⑤貧血（中-重度）；⑥ 帕金森病。
不動杆菌對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高
目前，在全球範圍內，屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動杆菌、銅綠假單胞菌和腸杆菌科細菌（被合稱為ESKAPE菌）的耐藥問題已成為人類麵臨的共同困局，其對患者的發病率和死亡率有重要影響。
全球細菌耐藥監測數據（SENTRY）顯示，不動杆菌屬位於醫院獲得性肺炎（HAP）致病原的第五位，且對常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。
不動杆菌性HAP易感因素包括長期入住重症監護病房（ICU）、機械通氣、氣管切開、長期使用三代頭孢菌素或者碳青黴烯類抗生素、與已感染不動杆菌的患者處於同一病房，或者工作人員疏於環境和手部清潔等。
中國CHINET 2009年監測資料顯示，不動杆菌占革蘭陰性菌比例在逐年上升（由2005年的12%上升至2009年的近16%）；不動杆菌屬（鮑曼不動杆菌占86.8%）對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為50.0%和52.4%，超過銅綠假單胞菌（分別為30.5%和25.2%）；與2008年相比，鮑曼不動杆菌中的泛耐藥株數量顯著增多（由2008年的10.9%增至2009年的17%）。
鮑曼不動杆菌的耐藥機製與治療選擇
鮑曼不動杆菌具有從其他種類的細菌獲得耐藥基因的能力，並且其自身可存在耐藥亞群，在抗生素壓力篩選下可成為流行耐藥株。
鮑曼不動杆菌對於目前臨床常用的抗菌藥物呈現多重耐藥(multidrug resistant，MR)，甚至泛耐藥（PDR）現象。鮑曼不動杆菌的耐藥機製主要有：產生水解酶（如β內酰胺酶），以水解或非水解的方式破壞抗生素的β內酰胺環，使抗生素失活；改變靶位蛋白（如降低青黴素結合蛋白的親和力），使抗生素失效；改變外膜通透性（如改變自身結構及孔蛋白數量），減少抗生素進入；增強外排泵活性，使得抗生素在細菌內的濃度進一步下降。
在對不動杆菌感染進行抗菌藥物治療時，可以考慮以下選擇：
1. 舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素複合製劑。
2009年CHINET細菌耐藥監測結果顯示，目前國內臨床使用的抗菌藥物中，頭孢呱酮-舒巴坦的耐藥率最低。目前國內尚無舒巴坦單獨製劑，可使用含有舒巴坦的合劑，多使用頭孢呱酮/舒巴坦，也可選氨苄西林/舒巴坦。
對廣泛耐藥（XDR）或PDR菌株感染，推薦以舒巴坦或含舒巴坦合劑為基礎的聯合治療，通常須使用較大劑量、較長療程，即使這樣仍有部分患者治療失敗（正如本例患者）。
2. 碳青黴烯類抗生素是目前治療鮑曼不動杆菌感染最有效的抗菌藥物之一，常用亞胺培南和美羅培南，但近年來鮑曼不動杆菌對碳青黴烯類的耐藥性上升迅速，全球範圍內（包括中國）的耐藥率在50%左右。
3. 替加環素對耐碳青黴烯類抗生素的不動杆菌具有良好的抗菌活性。
4. 多黏菌素對鮑曼不動杆菌具有殺菌活性，但毒性較大。
5. 氨基糖苷類多與其他抗菌藥聯合治療敏感不動杆菌感染，目前我國鮑曼不動杆菌對阿米卡星的耐藥率近50%。
本例患者的治療及隨訪經過
本病例患者為高齡老年人，發病前有長程抗生素使用史，多病共存，長期居住在養老院，老年肺炎易患因素多；患者存在老年重症肺炎的臨床表現，體溫過低，無反應性白細胞升高，意識狀態改變、呼吸急促和心動過速；肺部感染考慮為醫療護理相關性肺炎（HCAP），其病原菌特點與醫院獲得性肺炎相似。
文獻顯示，在發展中國家醫療護理相關性感染（HCAI）病原譜中，不動杆菌屬在高危人群（入住ICU、燒傷及移植等）中位列第一。
入院時，患者的CURB-65（由意識錯亂、尿素氮、呼吸和血壓，以及年齡≥65歲組成）評分為4分應入住重症監護病房（ICU），但其家屬拒絕。
入院後（2010年12月9日），予頭孢呱酮/舒巴坦（3 g，q8h）+莫西沙星（400 mg，qd）7天、祛痰治療，患者病情無明顯減輕，炎症因子[白介素（IL）-6、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血清澱粉樣蛋白A（SAA）]持續增高，並出現幹鳴；換用亞胺培南（500 mg，q8h）7天，無效；改為大劑量舒巴坦（9 g/d，即頭孢呱酮鈉/舒巴坦鈉4.5g， q8h+呱拉西林鈉/舒巴坦鈉4.5g，q8h）7天，仍無效。
2011年1月30日，換用替加環素（首劑100 mg；隨後50 mg，q12h），並輸血和人體白蛋白等支持治療。5天後，咳嗽、咯痰明顯減輕，幹鳴消失，意識及全身情況改善。用藥至21天，炎症指標正常後停藥。
入院近3個月時，複查胸部CT示雙肺炎症明顯吸收（圖2）。1年時隨訪，胸部CT示雙肺肺炎影像學完全吸收（圖3），病情穩定。
