病曆摘要

　　患者，男性，75歲，左前胸及後背部陣發性針刺樣疼痛伴夜間加重2天。

　　體格檢查 雙肺可聞及少量哮鳴音，餘無明顯陽性體征。

　　輔助檢查 三大常規、生化、胸片、胸CT正常，心電圖示胸前導聯ST-T缺血性改變（同既往）。

　　既往史 冠心病8年，慢性支氣管哮喘10年餘。

　　診療經過 初診為“冠心病心絞痛型”，予地奧心血康膠囊口服及抗凝、改善循環等治療，療效不佳，疼痛緩解不明顯。

　　3天後疼痛部位出現大片紅色斑丘疹，表麵有密集成簇的水皰，遂請我院皮膚科醫生會診，診斷為“帶狀皰疹”，予抗病毒、鎮痛、清熱解毒治療，8天後患者痊愈出院。

　　診斷要點

　　帶狀皰疹由水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）引起，以沿一側周圍神經帶狀分布的群集水皰和神經痛為臨床特征。

　　發疹期根據群集性水皰帶狀排列、單側分布伴明顯神經痛等可診斷。發疹前驅期診斷較難，總結其特點包括發病年齡不定，一般單側發病，發病部位相對局限（還沒有完全表現出沿神經走行的特點），患處有不適感或神經痛，但疼痛程度較發疹期輕，疼痛呈持續性，受外界影響（如勞累、飲食等）不大，一般無胃腸道、呼吸道受累症狀。

　　當老年人出現胸痛、心前區不適等症狀時，應詳細詢問病史，仔細查體，動態觀察患者症狀變化及對治療的反應，特別要注意該區域皮膚是否出現可疑皮疹。

　　近年來，我國皮膚病的發病率逐年上升，更好地預防、診斷、治療皮膚病已不再僅僅是皮膚科醫生的事情。

　　複旦大學附屬華山醫院皮膚科將預防皮膚病視為其肩負的重任之一，在華山醫院和上海市衛生局的支持下，2009年12月在上海市長寧區新涇社區衛生服務中心建立了“華山醫院皮膚科專家團隊新涇社區基地”，2011年3月在新涇社區建立了“華山醫院皮膚科新涇社區健康促進學校”，2011年10月世界衛生組織（WHO）上海健康教育與健康促進合作中心與複旦大學附屬華山醫院皮膚科合作成立了“WHO上海健康教育與健康促進合作中心皮膚病健康教育基地”。華山醫院皮膚科將皮膚病的社區教育作為一種規範化的常規工作正在進行。

　　我們邀請華山醫院皮膚科的醫生們把“課堂”開設在報紙上，將在“皮膚病社區課堂”欄目中帶給全科醫生實用的皮膚病知識，也希望全科醫生參與進來，提出想了解的皮膚病知識及臨床中常見的皮膚病問題，華山醫院皮膚科的醫生們將詳細解答。

　　特邀編委

　　複旦大學附屬華山醫院皮膚科

　　徐金華 教授

　　鑒別診斷

　　免疫功能低下者體內VZV易被再激活發生帶狀皰疹，且發生部位多樣，根據發病部位應注意與下列疾病鑒別。

　　與三叉神經痛鑒別 三叉神經痛好發於40歲以上女性，起病突然，單側麵部刀割樣、灼燒樣或針刺樣劇痛，發作時間短暫，每日可反複發作，間歇期無痛。講話、洗臉、進食均可誘發。

　　與胸膜炎、冠心病鑒別 胸膜炎分為幹性和滲出性，主要症狀為發熱、咳嗽、胸痛。幹性胸膜炎疼痛明顯，呼吸時加劇；滲出性胸膜炎積液多者可有呼吸急促，X線檢查可鑒別。冠心病多見於40歲以上中老年，有胸悶、氣短、心悸史，尤以心絞痛和心肌梗死易與帶狀皰疹混淆。① 心絞痛：突然發作的壓榨性、窒息性胸前區疼痛，休息或服用硝酸甘油後（1～3分鍾）迅速緩解。②心肌梗死：疼痛性質和部位與心絞痛相似，程度更劇烈，早期有心肌酶升高，心電圖異常。

　　與肋間神經痛鑒別 原發性肋間神經痛很少見，繼發性大多由鄰近組織器官病變引起，如胸腔疾病、胸椎及肋骨外傷、腫瘤或畸形等，詳細詢問病史有助鑒別。

　　與急性胰腺炎鑒別 急性胰腺炎是暴飲暴食後上腹部突發的持續性劇痛伴陣發性加重，局部有壓痛和反跳痛，常伴惡心、嘔吐、發熱等，血、尿澱粉酶升高。

　　與膽囊炎、肝炎鑒別 膽囊炎常有右脅下觸壓痛明顯，甚者向右肩胛區放射，食油膩辛辣食物時加重。膽囊B超可見膽囊壁粗糙、增厚，血白細胞明顯增高；肝炎常有右肋下隱痛，伴全身乏力，食欲減退，厭油膩，惡心、腹脹。肝髒B超、肝功能檢查有助鑒別。

　　與急性闌尾炎鑒別 闌尾炎患者多因疼痛手按右下腹彎腰緩行，闌尾區有明顯壓痛及反跳痛，腹肌緊張。血白細胞明顯升高。

　　與坐骨神經痛鑒別 坐骨神經痛始於一側腰、臀部，沿大腿後側、公式窩，小腿外側向遠端放射，呈燒灼樣或刀割樣，病程較長，疼痛呈間歇性。直腿抬高試驗陽性，麥氏點有壓痛。

　　治療原則

　　帶狀皰疹治療原則為：抗病毒，鎮痛，提高免疫力，縮短病程；保護局部皮膚，防止繼發感染。

　　抗病毒治療 早期口服用阿昔洛韋可減少新損害形成，緩解急性期疼痛，阻止病毒播散。給藥方法：口服阿昔洛韋每次0.2 g，每日5次，連服7～10天，嚴重者靜脈滴注（5～10 mg/kg），每8小時1次。其他同類藥物包括伐昔洛韋、泛昔洛韋等。

　　鎮痛治療 可選用各種止痛藥，如阿司匹林、安乃近等，疼痛劇烈時予曲馬多、卡馬西平、加巴噴丁和普瑞巴林等藥物。

　　免疫治療 可選用胸腺肽、轉移因子、丙種球蛋白等。

　　神經營養藥 可給予甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等。

　　對症治療 如無嚴重並發症或禁忌證（如肺結核、細菌感染、糖尿病、高血壓、潰瘍病等），早期口服糖皮質激素有抗炎和減輕背根神經節炎症後纖維化的作用。急性期用藥可減少後遺神經痛發生率。年老體力弱或免疫功能低下者不主張使用。

　　外用藥治療 外用阿昔洛韋軟膏或含有樟腦、硫黃的爐甘石洗劑，以達抗病毒、消炎、幹燥、收斂、防止繼發感染的目的。繼發感染者可外用新黴素軟膏；神經痛明顯者可用辣椒素霜治療。

　　其他 音頻電療法、氦氖激光法、紫外線光療、針刺療法等有助於縮短病程，減輕症狀。

　　帶狀皰疹治療不當或延誤可遺留神經痛 或誘發合並症。因此，早期診斷和治療至關重要。全科醫生對此病進行早期診斷的關鍵在於：① 提高對帶狀皰疹引發的疼痛性質、皰疹形態及分布特點的認識；② 對患者病情的綜合分析和動態觀察；③ 積極拓展診斷思路，不局限於原有基礎疾病或表麵因素。在治療中抗病毒療法最為關鍵，尤其是對40歲以上中老年患者及疼痛難忍的患者，確診後應積極予以抗病毒治療，最好在發病1周內進行。有效的抗病毒治療可促使皰疹消退，明顯減少疼痛持續時間。