病曆摘要
現病史
患者男性，80歲，因“咳嗽、咳痰5天伴胸悶、氣促1天”就診。5天前出現咳嗽，咳少量白黏痰，無發熱、咯血、胸痛。1天前靜息狀態下咳痰後出現胸悶、氣促，無心前區疼痛，行胸片檢查提示“兩肺感染，心影增大”，心電圖提示ST-T波變化、低電壓；血常規提示白細胞（WBC）12.5×109/L，中性粒細胞（N）占80.0%，血紅蛋白（HGB）80 g/L，血小板（PLT）為182×109/L。予“頭孢替安、環丙沙星、二羥丙茶堿”治療後症狀無好轉，胸悶、氣促加劇，遂轉院治療。病程中患者進食差，感腹脹、乏力，近半月無大便，小便正常。體重無明顯變化。
既往史
高血壓史5~6年，未治療；便秘2年；雙下肢浮腫2~3年。否認糖尿病、心髒病、慢性支氣管炎史，否認血吸蟲疫水接觸史。吸煙史50年，30支/天，無飲酒嗜好。家族史無特殊。
查體
體溫36.4℃，脈搏62次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg。神誌清楚，半臥位，呼吸尚平穩，體型偏胖，雙眼瞼水腫，口唇無紫紺。雙側頸靜脈輕度怒張，肝頸靜脈反流征陽性，甲狀腺未觸及。兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及明顯濕性音及痰鳴音，心界向兩側擴大，心音遙遠，低鈍，心率62次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢輕度凹陷性浮腫，雙側病理征陰性。
輔助檢查
血常規檢查示WBC 10.9×109/L，N占84.3%，紅細胞（RBC） 2.9×109/L，HGB 101 g/L，紅細胞平均容積（MCV）98.6 fl，PLT 158×109/L，血沉（ESR）67 mm/h。尿常規提示，尿蛋白陽性，餘陰性。血氣分析提示，pH 7.46、PCO2 31 mmHg、PO2 48 mmHg，血氧飽和度（SPO2）86%，堿剩餘（BE）－1 mmol/L。肝功能在正常範圍內，腎功能檢查提示，初次查肌酐（Cr）139 μmol/L，半個月後複查Cr為90 μmol/L，尿素氮（BUN）正常；血脂輕度增高；心肌酶譜提示，肌酸激酶（CK） 423 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）20 IU/L，多次電解質檢查均提示低鈉（122~124 mmol/L）、低氯（82~96 mmol/L），其他指標在正常範圍內。多項腫瘤標誌物檢查提示癌抗原199（CA199）輕度增高，餘指標均在正常範圍內。抗結核抗體陰性，結核菌素試驗（PPD）陰性。
心包積液檢查示，表現為黃色、清亮，蛋白 500 mg/L，氯84 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）為303 IU/L，癌胚抗原（CEA）為2.2 ng/ml，細胞計數0.03×109/L，李凡他試驗陰性，未找到抗酸杆菌，病理檢查提示心包積液塗片見退變間皮細胞、少數淋巴細胞及中性粒細胞。
心髒彩超檢查提示心包積液（中-大量），左室射血分數（LVEF）72%。腹部平片提示腸梗阻不能除外。心電圖提示低電壓、T波變化。胸部CT提示慢性支氣管炎伴肺內炎症、雙側胸腔積液伴左下葉膨脹不全、心包積液並部分心包鈣化。
特殊檢查
患者轉入中心醫院後進行治療，包括吸氧，靜脈用頭孢替安、左氧氟沙星抗感染，氨溴索化痰，茶堿解痙，單硝酸異山梨酯擴血管，呋塞米、螺內酯利尿，辛伐他汀調脂，琥珀酸亞鐵、葉酸改善貧血，補鈉治療，行心包穿刺術3次，分別抽出淡黃色液體400 ml、900 ml和300 ml，並間斷灌腸通便，患者胸悶、氣促好轉，但仍感乏力、納差。
治療經過
診斷分析
病例特點
· 老年男性，急性起病，病程短。
· 主訴包括咳嗽，咳痰，胸悶，氣促。
· 主要陽性體征：體溫在正常水平但偏低；呼吸次數為正常上限；心率62次/分，為正常下限，律齊，頸靜脈怒張，肝頸靜脈返流征陽性，兩肺聞及濕 音和痰鳴音，雙下肢輕度浮腫。
· 檢查提示WBC增高，以N為主，貧血，ESR增快，血氣分析提示低氧血症，腫瘤標誌物檢查僅CA199輕度升高。抗結核抗體陰性，PPD試驗陰性。影像學檢查提示心包積液。
· 心包積液檢查結果符合漏出液改變，病理檢查見退變的間皮細胞，未找到抗酸杆菌。
· 抗感染及心包穿刺放液等治療效果欠佳。
目前慢性支氣管炎並發兩肺炎症、高血壓病診斷可明確，但心包積液原因不明
分析心包積液的病因
該患者的心包積液性質為漏出液，則主要考慮由以下幾個因素引起：
結核性心包炎 患者有心包鈣化及ESR增高，應予考慮。但患者心包積液為漏出液，無發熱、盜汗等結核中毒症狀，且PPD、抗結核抗體陰性，心包積液抗酸杆菌亦為陰性。
腫瘤性心包炎 患者為高齡男性，有長期吸煙史，血常規提示輕中度貧血，並有腫瘤標誌物增高，應考慮該診斷。但心包積液為漏出液，並不支持此診斷。
慢性右心衰竭致心包積液 支持點包括患者高齡，有高血壓病史，以胸悶氣急起病，查體有雙下肺濕音和體循環淤血征象，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。但患者心率不快、LVEF正常，且該心包積液為大到中量，不支持此診斷。
甲狀腺功能減退 本例患者為老年人，症狀累及心血管、血液、消化等多係統，表現符合甲減的臨床症狀，甲減可合並心包積液。該患者高齡，有中到大量心包積液，但心率緩慢、眼瞼及雙下肢水腫，並伴有輕中度貧血，心包積液減少後仍感乏力、納差，心包積液提示漏出液，應考慮該診斷。
建議補充檢查及處理
建議與進一步檢查
建議完善檢查 追問是否有甲狀腺疾病史、藥物服用史、手術史等病史。完善甲狀腺功能檢查及相關試驗；心包積液及胸水複查[包括腺苷脫氨酶（ADA）]；隨訪CEA、CA199；胸腹部CT檢查以除外腫瘤。
處理 確診之前暫給予對症支持及抗感染等治療，確診後針對病因治療，若明確為甲狀腺功能減退，可予甲狀腺素替代治療。應注意有無心包填塞的症狀和體征（血壓、呼吸）；注意水電解質酸堿平衡；並隨訪血氣分析。
完善檢查後可進一步明確診斷
甲狀腺功能減退症 慢性支氣管炎並發兩肺炎症 高血壓病
■ 鏈接
心包積液常見病因有：① 感染性因素，如細菌性、病毒性[柯薩奇病毒、EB病毒、流感病毒，人免疫缺陷病毒（HIV）等]、真菌性及其他（如立克次體、螺旋體等）；② 非感染性因素，包括非特異性心包炎、新生物誘發（間皮瘤、繼發性肺癌、白血病、淋巴瘤等）、尿毒症誘發、外傷所致（醫源性、穿透性、異物等）、放射性（如腫瘤放療後）；③ 其他，包括甲狀腺功能低下、結締組織病及不明原因心包積液，如心肌梗死後綜合征或青黴素、某些抗凝藥物所誘發。
鑒別要點
