在衛生部發布的2011年5月全國法定傳染病疫情報告中，手足口病居發病數首位。早在2008年5月，我國將手足口病列為法定傳染病，同年4月《手足口病診療指南（2010年版）》（以下簡稱《指南》）發布，2011年5月，衛生部手足口病臨床專家組製定了《腸道病毒71型（EV71）感染重症病例臨床救治專家共識（2011年版）》（以下簡稱《共識》），作為對《指南》的補充。這都表明手足口病的診治受到高度重視，在此進行解讀，希望社區和基層的全科醫師在接診此類患者之初，即對手足口病有全麵的認識，給予正確的處理方案。
控製手足口病的關鍵在於預防，治療手足口病的關鍵在於早期發現、識別分期，分別給予治療措施，這對於重症手足口的救治尤為重要。
首次正式提出EV71感染的臨床分期，第3期、第4期的識別非常重要
在《共識》中，專家組首次正式提出了我國對重症EV71感染的臨床分期。第3期心肺功能衰竭前期的概念為首次提出，是EV71感染從重型向危重型發展的關鍵過渡期，這一期的識別對重症EV71感染的成功救治至關重要。雖然此期尚無呼吸衰竭表現，但距離發生呼吸衰竭可能僅有數小時，須及時采取措施，防治呼吸衰竭及低血壓休克的出現。
一旦出現呼吸衰竭、循環衰竭，病情發展至第4期心肺功能衰竭期，病情危重，救治難度大大增加。即使救治成功，也常留有嚴重後遺症。因此，第3期的識別與救治更為重要。
《共識》對重症EV71感染的預警指標具體化，為病情監測提供了明確依據
重症EV71感染病情進展有規律可循，掌握規律並應用到臨床救治中可大大提高救治成功率。病情判斷的關鍵在於早期識別，早期識別的訣竅在於密切監測。臨床工作中必須把監測落實到實處，不僅要定期觀察，還要及時記錄，動態了解患者預警指標的變化。病情不同，需要監測的頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂製”監測表。監測頻率可以從每8小時一次至每30分鍾一次不等，確定患者病情穩定好轉後方可停止監測。在監測過程中，對《共識》中提出的6項具體預警指標應特別注意，這也是臨床醫生易於掌握的。
通過嚴密監測把重症病例從普通病例中挑選出來，及早處置，阻斷病情進展，是提高重症手足口病搶救成功率的前提條件。
《共識》細化臨床救治措施
《共識》以分期為基礎提出了臨床救治措施，對《指南》中的一些措施也根據文獻和專家經驗進行了調整。需要重點關注的措施有補液、血管活性藥物使用、糖皮質激素及抗病毒藥物的應用。
《共識》中對糖皮質激素的建議劑量明顯低於《指南》
《指南》中神經係統受累即可給予糖皮質激素治療，建議劑量為甲基潑尼鬆龍1~2 mg/（kg·d），病例進展快、病情凶險者可給予衝擊治療，甲基潑尼鬆龍劑量可達10~20 mg/（kg·d）。
本次《共識》中糖皮質激素使用指征和劑量均有修訂，需要臨床醫生特別關注。《共識》建議，第2期一般不主張使用糖皮質激素，第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療，可選用甲基潑尼鬆龍1~2 mg/（kg·d），病情穩定後，盡早停用，是否應用大劑量糖皮質激素衝擊治療還存在爭議。
《共識》首次提出可試用利巴韋林抗病毒治療
《指南》中未提及抗病毒治療，《共識》中則在提出“目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物”的同時，提供了利巴韋林這一抗病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑製EV71複製和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10~15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3~5天。需要注意的是，《指南》和《共識》中均未提及阿昔洛韋、更昔洛韋等抗病毒藥物，此類藥物不能用於EV71的抗病毒治療。
此外，《共識》還包括一般治療、脫水治療、靜脈丙種球蛋白的使用、機械通氣的應用等治療措施，供臨床醫生根據病情采用。
■ 病例討論
手足口病普通病例1例
首都醫科大學附屬北京地壇醫院 徐豔利
病例
患兒男性，3歲9個月，因發熱3天，手足皮疹1天就診。患兒體溫最高為38℃，飲食欠佳，無頭痛、嘔吐，無易驚、肢體抖動等。患兒所在幼兒園近期有類似病例。查體：精神稍弱，皮膚彈性可，四肢溫暖，手足部可見少量紅色丘皰疹，臀部亦發現類似皮疹，口腔內可見多個小潰瘍，心肺腹部查體未見異常。實驗室檢查：血WBC6.7×109/L，中性粒細胞45%，電解質、肝功能及心肌酶均正常。
患兒被診為手足口病普通病例，經簡單對症治療，3天後體溫正常、皮疹消退，痊愈。
點評
該患兒僅有發熱及手足口皮疹，無神經係統受累、血壓改變、呼吸衰竭等，精神尚好，進食無明顯變化，屬於手足口病普通病例。
98%以上的手足口病患兒屬於此型，不需要住院，給予適當對症治療即可。一般在1周內可以順利痊愈，家屬不要過度緊張。
對於門診或居家觀察治療的患兒，醫生和家屬需注意觀察患兒的體溫、呼吸頻率、精神狀況，以及有無易驚、肢體抖動、頭痛、嘔吐，還要觀察四肢皮膚是否溫暖。如病情加重，則要及時住院治療，避免延誤。
手足口病重症病例1例
首都醫科大學附屬北京地壇醫院 盧聯合
病例
患兒男性，2歲1個月，無誘因出現精神稍差，食欲下降，數小時後出現發熱，體溫最高39.6℃，同時患兒手足出現皮疹，為紅色丘疹，觸之有沙粒感，無明顯皰疹，無腹瀉。1天後患兒出現頭痛、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，精神萎靡，拒食。
查體：T 39.5℃，P 145 次/分，R 20 次/分，BP 105/70 mmHg。精神萎靡，雙手心、足心可見散在紅色小丘疹，顏色較淡，未見皰疹，四肢溫暖。口腔內可見數個小潰瘍樣病變，頸部輕度抵抗。未見其他異常表現。實驗室檢查：血WBC 11×109/L，中性粒細胞占72％。電解質、肝腎功正常，血糖 9.98 mmol/L。心肌酶升高。腦脊液呈無菌性腦膜炎改變。
患兒被診為手足口病重症，入院後每4小時監測血壓、血氧、四肢皮溫。給予支持、脫水、利巴韋林抗病毒等治療，3天後病情明顯好轉，1周後痊愈出院。
點評
該患者是一個典型的手足口重症病例，急性起病，發病第一天表現為發熱，手、足、口等部位出疹，伴有食欲不振等症狀，處於手足口病第1期（手足口出疹期）。第二天患兒出現精神差、頭痛、嘔吐等。患兒不足3歲、持續高熱，精神萎靡，嘔吐，頸部抵抗，外周血WBC升高，腦脊液呈無菌性腦膜炎改變等，符合手足口病第2期（神經係統受累期）表現，診斷手足口病重型。此類型需住院治療，密切觀察病情是否會繼續加重，防止其發展為危重型病例。
手足口病危重症病例1例
首都醫科大學附屬北京地壇醫院 蔣榮猛
病例
患兒男性，332天，因發熱、皮疹3天入院。患兒入院3天前無誘因出現發熱，體溫最高39℃，伴口腔潰瘍，隨後臀部、雙手、足部出現紅色皮疹，發熱時精神差，1天前患兒曾嘔吐數次，易驚明顯，於當地就診考慮“手足口病重症”。患兒自發病以來，精神弱，進食一般，無抽搐煩躁，無呼吸急促，未發現皮膚花斑，無腹痛及腹瀉，有咳嗽、咳痰，四肢活動自如，二便正常。有手足口病患兒接觸史。
查體：T 39.5℃，P 150次/分，R 24次/分，BP 95/60 mmHg。神誌清楚，精神萎靡，雙手、足部、臀部可見紅色丘皰疹，疹間皮膚正常，球結膜無水腫，口唇無蒼白、發紺，上齶及頰黏膜可見多個潰瘍，咽充血，頸軟無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕音。心率150 次/分，心律齊，腹部未見異常。四肢肌力、肌張力正常，雙側巴彬斯基征（Babinski征）陰性。外周血WBC15.3×109/L，中性粒細胞占66.3%，電解質、腎功能正常。
患兒入院診斷為手足口病重型（第2期），入院後幾個小時內病情迅速發展，精神萎靡，呼吸急促，四肢皮膚發涼發花，頸抵抗明顯，雙肺底可聞及中小水泡音。迅速行氣管插管，呼吸機輔助通氣，同時予血管活性藥物、靜脈用丙種球蛋白、糖皮質激素等藥物及支持、脫水、鎮靜等治療。1天後患兒病情明顯好轉，撤呼吸機、拔除氣管導管，後痊愈出院。
點評
該患兒年齡不足1歲，發病3天出現神經係統受累表現，入院後病情發展迅速，發展至手足口病危重型。
對於病程5天以內或3歲以下的幼兒，要注意患兒精神狀態、嘔吐、易驚、肢體抖動、肌無力等神經係統表現，對可疑神經係統受累者要及早進行腦脊液檢查，同時密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等。若出現呼吸衰竭、循環衰竭等表現，診斷手足口病危重型。應及時給予米力農、糖皮質激素、丙種球蛋白等藥物治療。對呼吸急促、短期內出現的肺部滲出性音應早期氣管插管，正壓通氣，阻斷病情發展。
