病曆摘要

　　患兒 ，女， 8歲，以“發熱6天”入院 。

　　入院前6天開始發熱，體溫波動於38℃~39.5℃，無寒戰，自訴咽痛，伴輕微咳嗽，無痰，無腹痛、嘔吐、腹瀉。發病後於當地醫院就診，血常規：白細胞3.8×109 /L，中性粒細胞46%，淋巴細胞47%，單核細胞7%，血紅蛋白115 g/L。予利巴韋林、炎琥寧靜點4天無效，轉入我院。

　　發病以來，精神反應尚好，輕微乏力，無皮疹，食欲正常，無茶色尿，無體重下降。既往體健。家住河北農村，預防接種按時進行，否認結核、肝炎等傳染病接觸史。

　　入院查體 體重30 kg，呼吸24次/分，脈搏96次/分，血壓110/80 mmHg。精神反應較好，發育、營養狀態良，無皮疹，卡疤（+），皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。咽部稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，無膿性分泌物，心音有力，律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝肋下2 cm，質軟，無觸痛及叩擊痛，脾肋下3 cm，質軟。四肢關節無紅腫。

　　診斷分析

　　感染性疾病

　　學齡兒童，急性起病，病程短，主要表現為高熱，伴有輕微的呼吸道感染症狀，首先考慮感染性疾病。

　　病毒感染（尤其是EB病毒感染） EB病毒感染以網狀內皮係統病變為主，可以累及全身多個係統, 症狀多變，病情輕重不一。可以表現為典型的傳染性單核細胞增多症，或其他複雜的臨床表現。患兒入院後給予阿昔洛韋治療，同時行EB病毒抗體檢測。

　　細菌感染 患兒高熱，感染中毒症狀不重，除肝脾輕度腫大外，未見其他感染病灶。白細胞降低，以淋巴細胞為主，不符合大多數細菌感染性疾病的特點。但是冬末春初發病，傷寒應予考慮。典型傷寒病以持續高熱、全身中毒症狀、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大及白細胞減少等為特征，小兒傷寒病不同於成人傷寒，不典型者較多，熱型也以不規則熱為主。患兒入院後抗病毒治療的同時，靜點頭孢呱酮舒巴坦鈉，並進行嗜酸細胞計數、肥達反應、血培養等相關檢查以協助診斷。

　　其他感染性疾病 肺炎支原體感染也應考慮。肺炎支原體感染的臨床表現多樣，輕重不一，肺部感染為主要表現，可出現其他係統、髒器損害，以消化係統受累為多，常有肝腫大，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高。患兒呼吸道症狀輕微，肺部體征不明顯，不具有典型的肺炎支原體感染表現。進一步檢查胸片及血清肺炎支原體抗體以協助診斷。

　　入院後患兒多汗症狀明顯（尤其在熱退時及夜間）。患兒接種過卡介苗，無明確結核接觸史，起病急， 病程短，無結核感染中毒症狀，不支持結核菌感染，但須行結核菌素試驗（PPD）、肺部影像檢查及腹部B超以進一步除外。

　　非感染性疾病

　　結締組織病 入院4天後，患兒出現雙膝關節疼痛，發熱時明顯。查體，膝關節無紅腫，無活動受限。雖然發病時間較短，但仍應考慮類風濕關節炎全身型、係統性紅斑狼瘡等結締組織病。查血沉、自身抗體及各髒器功能以協助診斷。

　　白血病或淋巴瘤 患兒入院後仍持續發熱，體溫最高達39℃，抗病毒及抗生素治療效果不理想，須排除白血病或淋巴瘤。行骨穿細胞學檢查，骨髓培養。

　　輔助檢查

　　血常規 白細胞 4.3 ×109 /L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，單核細胞3%，血紅蛋白110 g/L，血小板167×109 /L，嗜酸細胞計數60×106/L。

　　尿常規 未見異常。

　　肝功能 ALT 75 IU/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）98 IU/L，膽紅素正常。

　　炎症標誌物 血沉 14 mm /h，C反應蛋白＜8 mg/L。

　　結核菌素試驗 PPD 5U（-）。

　　EB病毒、傷寒杆菌及支原體抗體 EB病毒衣殼抗原 （EB-VCA） IgM、IgG陰性；肥達反應“O”及“H”抗體凝集效價均小於1﹕80；肺炎支原體抗體陰性。

　　自身抗體 抗核抗體（ANA）、 抗雙鏈DND（dsDNA）抗體均陰性。

　　心電圖、心髒彩超 無異常。

　　胸片 雙肺紋理粗多，未見片影，縱隔淋巴結無腫大。

　　腹部B超 肝肋下2 cm，脾肋下3 cm, 未見腫大淋巴結。

　　骨髓細胞學檢查 粒係部分成熟階段細胞可見中毒顆粒，未見幼稚細胞。

　　血及骨髓培養 布氏杆菌生長。

　　最後診斷：布氏杆菌病

　　病因明確後立即調整治療方案為利福平聯合多西環素。

　　用藥第4天體溫降至正常，肝脾回縮；第9天複查肝功正常；第11天查體肝脾肋下未觸及；治療2周、3周時分別複查血培養均陰性。

　　帶藥出院，定期複診，無任何臨床症狀及體征，用藥共6周。

　　病例討論

　　疾病特點

　　布氏杆菌病又稱布魯氏菌病、波浪熱，簡稱布病，是由布氏杆菌所引起的人獸共患性傳染病，屬變態反應性疾病。我國主要於內蒙古、吉林、黑龍江、新疆和西藏等牧區流行。主要傳染源是羊，其次為牛和豬（左圖）。在確定診斷後，再進一步詢問患兒流行病學資料發現，其家住河北張家口地區農村，家中養綿羊近百隻，人的居室與羊舍在同一院內。

　　布病可急性或緩慢起病，人體各個係統均可累及，臨床表現缺乏特異性，不易早期診斷。其主要表現有長期發熱、多汗、疲乏、關節疼痛、肝脾腫大等。兒童病例較少見，常被誤診為膿毒症、結締組織病、結核、傷寒等。

　　實驗室檢查是確診兒童布病的重要手段，主要方法有血清學特異抗體檢測、病原菌培養。血和骨髓是最容易分離到布氏杆菌的標本。

　　本例患兒能在較短時間內確定診斷有賴於入院後及時的血、骨髓培養。

　　首診缺陷

　　病史采集不係統 雖然詢問了患兒的居住地，但並沒有進一步了解其居住環境，家畜接觸史等重要流行病學史。

　　對布病認識不足 事實上，該患兒除因病程短未見到典型的波浪熱熱型外，具有如發熱、肝脾腫大，多汗、關節疼痛、以淋巴細胞為主的白細胞降低等比較典型的布病表現。由於醫師對布病認識不夠，沒有考慮到此病的可能性。

　　未認真分析臨床症狀 多汗是本患兒表現之一，也是布病的特征性表現之一，對這一臨床症狀，醫師首先考慮結核等常見病是正常的，但對於一些少見病，也要有所認識，要有診斷意識。否則，當其臨床表現與常見病相似時，常常會漏診、誤診。

　　未全麵分析輔助檢查結果 患兒急性起病，病程短，感染中毒症狀不明顯，以淋巴細胞為主的白細胞降低，C反應蛋白不高，不符合常見細菌感染性疾病的特點，於是醫師將診斷的重點放在了病毒感染，且對細菌感染的推測也僅想到了傷寒（最初作血、骨髓培養主要是為了確定是否存在傷寒杆菌感染）。如果未及時作血及骨髓培養，該患者的診斷過程很可能會走彎路。

　　因此，對於發熱、診斷不明的患者，不能簡單地因為感染中毒症狀不明顯、白細胞正常甚至降低、C反應蛋白不高，就輕易將細菌感染性疾病除外，必須有病原學方麵的檢查。

　　治療方法

　　布氏杆菌是細胞內寄生菌，目前尚無理想藥物能將其徹底殺滅。

　　治療強調長療程或多療程抗生素聯合應用，國外推薦至少2種以上藥物聯合治療。以細胞穿透力強的利福平和四環素類為基礎用藥，可聯合使用氨基糖苷類、複方磺胺甲基異唑或頭孢曲鬆和喹諾酮類。

　　本例患兒應用利福平及多西環素聯合治療，效果顯著，考慮或與其發病時間短，治療及時有一定關係。

　　臨床病例討論

　　總第380期/兒科第96期

　　北京兒童醫院 申昆玲