病曆摘要
患者女性，68歲，退休工人。因“發熱、咳嗽、胸痛1周餘”就診。患者1周前出現左側胸痛，且與呼吸有關，伴幹咳、無痰，時有發熱，體溫38°左右。自服“頭孢拉定片”等藥物後胸痛稍有緩解，但仍低熱、幹咳。患者無咯血、氣喘、不能平臥等症狀，大小便正常，食欲、精神尚好。患者既往有高血壓病史10年，有高脂血症、乙肝肝硬化史，否認糖尿病和慢性咳嗽史，否認嗜煙、酗酒史。否認疫水疫區接觸史。已婚已育，否認家族遺傳病史。
查體：體溫 38.2°，脈搏 90次/分，呼吸 24次/分，血壓 142/94 mmHg。意識清晰，查體合作。左下肺呼吸音減弱，未聞及明顯胸膜摩擦音及幹濕音。心界無擴大，心率90次/分，律齊。腹軟，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸蠕動波。腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腹部叩診示移動性濁音陰性，肝區無叩痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側病理征未引出。
輔助檢查：血常規檢查提示，白細胞計數（WBC）7.02×109/L，中性粒細胞占42.9%，淋巴細胞占25%，單核細胞占6.2%，嗜酸性粒細胞占37.00%，C反應蛋白（CRP）＜1 mg/L。尿常規和大便常規無異常。血沉為24 mm/h；肝、腎功能均在正常範圍；血清糖類抗原標誌物（CA 125）為22.05 U/ml。免疫指標：可提取核抗原多肽抗Scl-70（ENA-Scl-70）陽性，抗平滑肌抗體（SMA）弱陽性，免疫球蛋白E（IgE）為704.0 IU/ml。胸水檢查：胸水黃色，渾濁，紅細胞+/HP，細胞計數為12400×106/L，分類以中性粒細胞為主（70%）；氯103.7 mmol/L，葡萄糖0.23 mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）為2789 IU/L，總蛋白為67 g/L；胸水塗片可見大量中性粒細胞；胸水CA125 654.90 U/ml；胸水找抗酸杆菌及細菌培養為陰性。胸片示左側液氣胸；心電圖、腹部B超未見異常。
診療經過：患者接受抗生素（頭孢呋辛2 g，bid，左氧氟沙星 0.2 g，bid，靜脈輸注）治療7天後，胸痛、咳嗽好轉，胸片示胸腔積液吸收；2周後又出現右側胸痛伴咳嗽，轉上級醫院治療。
疑似診斷
·首先考慮的仍是呼吸係統常見病，比如因慢性阻塞性肺氣腫（COPD）引發肺泡破裂導致液氣胸；
·因患者呼吸道嗜酸性粒細胞、IgE升高，一方麵，肺部寄生蟲感染待排除，因為肺部寄生蟲感染表現複雜多樣、輕重不一，與本例有相似之處；另一方麵，吸入致敏原而至肺源性嗜酸細胞增多症待排除，一些過敏性疾病也待排除。
·特殊病原菌的肺部感染亦待排除；
·因患者免疫檢查指標異常，自身免疫性疾病、硬皮病、原發性嗜酸細胞增多症等待排除；
·雖然X線檢查未見腫瘤征象，但滲出性胸水有感染性、非感染性（腫瘤、風濕）等可能，仍不能排除腫瘤的可能性。
·肺淋巴管平滑肌瘤病是一種罕見的彌漫性肺間質疾病，表現為反複發作的自發性氣胸、進行性加重的呼吸困難、乳糜胸，胸片可見兩肺彌漫分布的網狀影，活檢可見間質、血管、淋巴管周圍未成熟的平滑肌增生，但其常見於育齡期婦女，與本患者的病例特點不甚相符。
排除診斷
·發熱、滲出性胸水等提示可能有感染性疾病，但外周血常規計數及WBC未升高不支持一般致病菌感染；
·發病病程及病史不典型，結合胸水檢查結果，可排除心源性疾病；
·無反複氣急、氣促、呼氣性呼吸困難病史、體征，可排除支氣管哮喘；
·無骨痛，查體未發現淺表淋巴結腫大，未及肝脾腫大，外周血未見WBC升高，未見到幼稚細胞，可排除淋巴瘤、嗜酸性粒細胞白血病、慢性粒細胞性白血病等血液係統疾病；
·近期無青黴素、磺胺類藥物、鏈黴素等藥應用史，此類藥物引起的過敏可能性不大；
·無消化道症狀和體征，心髒聽診無雜音，嗜酸細胞性胃腸炎和心內膜炎及淋巴肉芽腫累及的肺部病變亦不考慮。
病例特征
·老年女性；
·起病較急，病程較短；
·低熱，左下肺呼吸音減弱；
·口服第一代頭孢類抗生素（頭孢拉定）後胸痛稍有緩解，靜脈給予抗生素治療胸痛由左側轉移到右側；
·WBC正常，外周血嗜酸性粒細胞比例增高；
·血沉增快；
·免疫檢查指標：ENA-Scl-70為陽性，SMA弱陽性，IgE增高；
·胸水檢查提示為滲出液，塗片可見大量中性粒細胞；
·胸水結核杆菌和細菌培養均為陰性；
·胸片提示左側液氣胸；
·血清及胸水CA 125水平升高。
建議補充問診及檢查項目
·補充詢問有無生食不潔食物史；
·補充詢問有無輸血史、有無過敏史、近期有無服用特殊的食物和藥物；
·仔細進行皮膚黏膜檢查，特別注意有無皮下結節；
·建議完善的輔助檢查項目：① 肺部CT，② 蠕蟲的特異性免疫球蛋白G（IgG）抗體檢測（包括肺吸蟲、華支睾吸蟲、囊蟲、曼氏裂頭蚴和廣州管圓線蟲等），③ 大便找蟲卵，胸腔積液找蟲卵，④ 全麵自身抗體檢查。
社區全科醫生的注意事項：
·麵對疑難患者應注意密切隨訪，對發熱、咳嗽。胸痛患者，常規抗感染治療後若病情急速進展甚至惡化，須盡快轉診；
·病情較重、診斷不明、療效不佳，或出現液氣胸時，應及時轉診；
·患者病情緩解後轉回社區，仍應注意給予全科照顧。[未完待續 見發熱、咳嗽、胸痛一周（下）]
特邀編委 ：
上海中山醫院祝墡珠教授
