我國每年約有2000萬名妊娠婦女分娩，其中約200萬是感染乙肝病毒（HBV）的妊娠婦女，她們之中難免會有人因妊娠而致肝炎活動，甚者肝病惡化。妊娠婦女在妊娠晚期發生HBV等肝炎病毒感染的危險是非妊娠婦女的6～9倍。HBV感染不僅威脅胎兒的健康，引起HBV母嬰傳播，也威脅妊娠婦女的生命安全。對妊娠婦女HBV感染進行監測、預防和治療是當前研究的熱點和難點。

　　在今年的歐洲肝髒研究學會（EASL）年會上，以色列拉賓（Rabin）醫學中心肝病研究所的拉恩·圖爾-卡什帕（Ran Tur-Kaspa）教授就有關病毒性肝炎和妊娠婦女作了專題報告。現整理如下，敬請關注。

　　妊娠婦女感染HBV的危害

　　妊娠期HBV急性感染可致嬰兒出生低體重、性早熟，少數急性HBV感染妊娠婦女可能出現急性肝衰竭；高危妊娠婦女如發生妊娠期的慢性HBV感染，易發生肝炎活動。

　　妊娠期HBV急性感染

　　妊娠婦女如發生急性HBV感染，會導致嬰兒出生時低體重、性早熟。妊娠晚期感染會增加垂直傳播風險，並不增加妊娠婦女死亡危險和胎兒致畸危險。但是，也有少數妊娠婦女可能會出現急性肝衰竭，而采用拉米夫定（LAM）進行抗病毒治療，能明顯改善妊娠期急性HBV感染所致的重型肝炎的轉歸。

　　妊娠後期感染HBV，即使治愈，也有部分嬰兒感染HBV，表明HBV可通過胎盤傳播。其機製可能是乙肝e抗原（HBeAg）和乙肝核心抗原（HBcAg）誘導機體產生特異性免疫應答，攻擊受染的胎盤組織，使絨毛發生纖維素樣壞死，胎盤屏障受損，通透性增加。

　　急性HBV感染所致的宮內感染發生率約為10%。

　　妊娠期HBV慢性感染

　　HBV慢性感染的妊娠婦女[包括HBV攜帶者和慢性乙肝（CHB）患者]在妊娠晚期和分娩後近期內可發生HBV DNA載量明顯增高，導致肝功能波動。多見於妊娠糖尿病、產前出血、前置胎盤、胎盤早剝及妊娠期<34周的患者。

　　也有少數妊娠婦女分娩後會出現病情加劇，甚至引起急性肝衰竭，且常發生在分娩後的第1個月內。但是治愈後，12.5%～17%的妊娠婦女可以發生HBeAg和乙肝表麵抗原（HBsAg）的血清學轉換。因此，對於感染HBV的妊娠婦女，在分娩後，應繼續觀察幾個月，以監測病情變化。

　　發生上述情況的可能機製是，慢性HBV感染者在妊娠後，促炎細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）α水平明顯增高，全身炎症反應放大，導致早產等產科並發症的發生。而分娩後激素水平快速下降，可誘導HBeAg和HBsAg發生血清學轉換，這類似於CHB患者在糖皮質激素治療撤退後發生的血清學轉換。

　　導致HBV傳播危險升高的因素

　　對卵泡進行微注射等人工受精技術可傳播HBV；羊膜腔穿刺並不增加HBV母嬰傳播風險；分娩方式與母嬰傳播無關。

　　卵泡微注射技術對HBV傳播的影響

　　有關HBV垂直傳播的動物研究顯示，給倉鼠卵細胞轉染HBV質粒，HBV DNA可在胚胎細胞中表達。這表明HBV可通過卵膜進入卵細胞，並與宿主DNA整合。

　　采用微注射技術將HBV DNA導入小鼠卵巢內，HBV可在妊娠早期的胎盤中整合和複製，並可穩定傳播至第10代。

　　這些研究均表明HBV可通過精子卵漿內注射技術（ICSI）等人工授精途徑整合入宿主生殖細胞，然後在子代中傳播。

　　臨床的觀察性研究顯示，在男性CHB患者中，約40%接受ICSI和38%接受試管受精患者的胎兒感染HBV。50%～100%的HBeAg陽性女性患者的卵細胞或其胎兒感染HBV。而HBeAg陰性的妊娠婦女，該比例則僅為7.7%。

　　還有研究顯示，通過ICSI授精的CHB患者，采用精子清洗技術，可減少垂直傳播風險，防止將HBV傳入卵細胞。

　　影響HBV母嬰傳播的臨床因素

　　對於妊娠CHB，特別是低HBV載量患者，羊膜腔穿刺並不增加HBV母嬰傳播風險。

　　我國台灣一項超過10年的研究顯示，HBeAg陽性妊娠婦女宮內HBV感染率為2.5%，提示宮內感染並非是母嬰傳播主要方式。HBeAg陽性妊娠婦女、HBV DNA>108 copies/ml、宮內感染和早產是母嬰傳播的高危因素，分娩方式與母嬰傳播無關。

　　如何應對妊娠婦女感染HBV

　　現有預防措施尚不能完全預防HBV母嬰傳播；對高病毒載量妊娠婦女進行抗病毒治療有助於預防母嬰傳播。

　　如何預防HBV母嬰傳播

 

　　防止HBV母嬰傳播的建議（見圖）是，對所有妊娠婦女均進行HBsAg檢測，對HBsAg陽性妊娠婦女，均應對其嬰兒注射乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，且應在出生後12小時內進行。

　　但采用疫苗預防後，仍有>9%新生兒感染HBV。導致疫苗接種失敗的原因可能有：母親高HBV DNA載量，尤其合並人免疫缺陷病毒感染者；父親HBsAg陽性、HBV變異與人類白細胞抗原等。

　　在妊娠後期，對高HBV DNA載量妊娠婦女，應考慮進行抗病毒治療，阻斷母嬰傳播。

　　妊娠相關抗病毒治療

　　替比夫定（LdT）和替諾福韋酯被列為妊娠B級抗病毒藥物，LAM、恩替卡韋及阿德福韋酯屬於妊娠C級。

　　盡管LAM被列為C級，但卻是臨床經驗和依據最多的藥物。妊娠後期使用LAM能有效預防宮內感染和母嬰傳播。對HBeAg陽性妊娠婦女使用LdT，可減少圍產期HBV傳播。

　　感染HBV的育齡女性，須將幹擾素（IFN）治療改為核苷（酸）類似物（NA）繼續治療，直至HBV DNA檢測不到，且停用IFN至少6個月後方能妊娠。對於接受NA治療的育齡女性，應在改用安全性高和毒副作用小的NA（LAM、LdT、替諾福韋酯）後再考慮妊娠。

　　妊娠後的管理

　　應加強妊娠後隨訪，以防肝酶指標驟然升高；推薦母乳喂養，但有關使用NA時是否可進行母乳喂養，目前未見相關報告；嬰兒出生9個月時，應檢查HBsAg或抗-HBs。 

　　(浙江中醫藥大學附屬杭州第六醫院 杭州市肝病研究所 施軍平)