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圖 2 例慢性丙肝女性患者肝活檢標本的TNF-α免疫組化圖像
圖A為一例慢性丙肝患者絕經前3年的肝活檢標本，TNF-α染色陽性的肝細胞很少（箭頭所指）；
圖B為同一患者絕經2年後再次肝活檢，肝細胞胞漿TNF-α強表達，遍布整個小葉；
圖C為一例絕經2年、基因1型HCV無應答女性患者肝活檢標本的HE染色；
圖D為該例患者的肝內TNF-α表達；
圖E 為該例患者的肝內細胞因子信號轉導抑製因子3（SOCS3）表達；
圖F 為該患者肝內TNF-α和SOCS3免疫組化均為彌漫性強陽性，雙染顯示約60%的肝細胞內存在這2種蛋白。
主持人串講
本期“一句話新聞”入選的文章主要涉及慢性乙肝和丙肝：經不同藥物治療的患者，其乙肝表麵抗原（HBsAg）動力學不同；肝彈性測定可以預測乙肝患者發生肝細胞癌的風險；相比IL-28B基因型，幹擾素刺激基因表達預測丙肝的療效更為準確。
“重點推薦”和“關注”的文章包括：絕經期較早的女性丙肝患者不易獲得病毒學應答；終末期肝病評分模型不利於女性患者得到肝移植；青少年非酒精性脂肪性肝病的特點存在性別差異。這幾項研究都與性別有關，雖然純屬巧合，但這也再次提醒我們臨床醫生，同一種疾病在不同的患者可能具有不同的特點，所以，在診治疾病的過程中，不僅僅要關注疾病，更重要的是要關注患者,以患者為中心。
3月份《消化道》（Gut）的幾篇肝病論文偏重基礎，沒有選用，不過，該雜誌臨床實踐進展欄目“等待肝移植的肝硬化患者的處理”一文對失代償肝硬化幾種主要並發症的處理進行了全麵論述，非常值得學習。
我希望本俱樂部的文章既具有趣味性，又有一定的臨床指導價值，真正做到“雅俗共賞”，當然，這些都離不開您的批評、鼓勵和建議！
欄目主持人北京友誼醫院張福奎E-mail：frankliver@yahoo.com.cn
■重點推薦
《胃腸病學》雜誌[Gastroenterology 2011，140 （3）：818]發表意大利一項前瞻性研究：慢性丙肝女性患者絕經期時，腫瘤壞死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6等炎症因子發生變化，可能導致絕經期較早者更不易獲得持續病毒學應答（SVR）。
研究納入1000例初治的代償期慢性丙肝成人患者，對其中442例女性患者的臨床資料、絕經時間、相關的激素和代謝特征以及血清IL-6和TNF-α水平進行研究。
結果顯示，絕經後女性患者的SVR率低於生育期的女性（分別為46.0%和67.5%，P< 0.0001），但與男性患者的SVR率相似（51.1%，P=0.283）。
多元回歸分析顯示，女性患者不能獲得SVR的獨立預測因素為絕經期較早[比值比（OR）=8.055，95%可信區間（CI）1.834~25.350]、γ-穀氨酰轉肽酶較高（OR=2.165，95% CI 1.364~3.436)、感染基因1型或4型HCV（OR=3.861，95% CI 2.433~6.134）和膽固醇水平（OR=0.985，95% CI 0.971~0.998）。
對於感染基因1型HCV的女性患者，絕經期較早是不能取得SVR的唯一獨立預測因素（OR=3.933，95% CI 1.274~12.142）。絕經後女性患者基線時的肝髒炎症、纖維化、脂肪變性、血清IL-6和肝髒TNF-α水平顯著高於生育期的女性患者（見圖）。
同期述評
美國賓夕法尼亞大學醫學院胃腸肝病科福德（Forde）等 本研究結果提示，可能由於女性患者絕經期發生炎性細胞因子失衡和（或）雌激素狀態的變化，影響了慢性丙肝治療的應答率。該研究必然會促使進一步的研究：不同性別的慢性丙肝患者在流行病學、治療應答和預後等方麵是否存在差異？
盡管本研究對於該臨床問題的探索邁出了重要的第一步，但是，除了病理生理學之外，尚需要進一步研究，這包括治療藥物的累計劑量、患者的肝纖維化分期、年齡、性別以及新發現的其他治療應答預測因素之間可能的相互作用，這些研究無疑會促進對慢性丙肝女性患者應用激素替代治療的探討，不過一定要注意激素替代治療可能的風險，包括心血管方麵的副作用或乳腺癌發生增加等。[4740601]
■ 一句話新聞
不同抗病毒藥物對HBsAg影響存在差異
《肝髒病學雜誌》[J Hepatol 2011，54（3）：449]研究顯示：HBeAg陽性者應用聚乙二醇幹擾素（Peg-IFN）或恩替卡韋後，乙肝表麵抗原（HBsAg）降低主要見於HBeAg得以清除的患者；對於HBeAg陰性患者，Peg-IFN可使HBsAg水平顯著降低，而恩替卡韋治療者HBsAg無降低。[4740602]
肝彈性測定可評估慢性乙肝患者肝癌風險
《肝髒病學》[Hepatology 2011，53（3）：885]發表韓國學者的一項前瞻性研究：高齡、男性、大量飲酒（>80 g/d）、血清白蛋白較低、HBeAg陽性和肝髒硬度值較高（>8 kPa） 的患者發生肝細胞癌的風險增加。這提示，肝彈性測定可用於預測慢性乙肝患者發生肝細胞癌的風險。[4740603]
幹擾素刺激基因（ISG）能較好預測丙肝療效
《胃腸病學》雜誌[Gastroenterology 2011，140（3）：1021]發表瑞士學者一項研究：白介素（IL）-28B基因型和肝髒表達ISG是慢性丙肝患者應用聚乙二醇幹擾素和利巴韋林治療發生應答的獨立預測因素，而且與IL-28B基因型相比，ISG表達與治療應答的相關性更強。[4740604]
■ 關注
MELD評分作為肝移植的分配標準對女性不利
加拿大學者報告，終末期肝病模型（MELD）指標中的血清肌酐值在女性通常較低，這使得該模型作為肝移植的分配標準不利於女性，將按照腎髒病膳食改良試驗（MDRD）公式計算的估計腎小球濾過率（eGFR）代替肌酐值加入模型，並未提高對患者死亡率的預測價值。論文發表於《肝髒病學雜誌》[J Hepatol 2011，54（3）：462]。
研究納入2002-2007年期間器官共享聯合網絡資料庫登記等待肝移植的40393例成人患者，其中36%為女性。結果顯示，在等待肝移植的3個月內，9%患者死亡，24%接受了肝移植。女性患者的血清肌酐值低於男性（分別為0.9和1.0 mg/dl），eGFR也較低[分別為72和83 ml/（min·1.73 m2）]，平均MELD評分也較低（分別為16.5和17.2）（P值均<0.0005）。
對相關的協變量進行校正後，女性較男性患者更不易獲得肝移植（風險比為0.85，95% CI 0.79~0.87），3個月死亡率更高（風險比為1.13，95% CI 1.05~1.21）。加入eGFR的修訂MELD評分和MELD 血清鈉（Na）評分並不能提高對3個月死亡率的辨別力。[4740605]
青少年非酒精性脂肪性肝病存在諸多性別差異
《肝髒病學》[Hepatology 2011，53（3）：800]發表澳大利亞學者一項研究：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）青少年患者的脂肪分布及脂肪因子差異與性別有關。盡管男性中NAFLD流行率較低，但和女性NAFLD相比，男性NAFLD表型與更嚴重的代謝特征及內髒肥胖相關。
基於社區的該項研究對1170例青少年進行了橫斷麵評估。結果顯示，NAFLD流行率為12.8%，女性顯著高於男性（分別為16.3%和10.1%，P=0.004），女性的中央型肥胖也更常見。無論男性還是女性，肝髒脂肪變的嚴重度與體質指數（BMI）、腰圍、皮下脂肪厚度、血清瘦素水平、穩態模型評定的胰島素抵抗積分相關（P值均<0.001），與血清ALT水平也相關（P<0.005），但隻在男性中，肝髒脂肪變的嚴重度與內髒脂肪組織厚度增加（P<0.001）及血清脂聯素水平降低（P<0.05）相關。
男性和女性NAFLD患者的皮下脂肪組織厚度相似（P>0.05），但男性NAFLD患者的代謝表型更嚴重：內髒脂肪組織厚度較大，血糖水平及收縮壓較高，脂聯素及高密度脂蛋白膽固醇水平較低（P值均<0.001），反映肝損傷的ALT、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）等水平更高（P值均<0.001），同樣，男性較女性NAFLD的代謝綜合征更為常見（24%對8%，P=0.01）。
