患者，王某，80歲，是社區站的老病人，一天，老王手提著一個大塑料袋走進了社區站。“張大夫，您看看，這是看**醫院急診給開的，我得在您這輸液”。張大夫接過來一看，是喹諾酮類及頭孢菌素類兩種抗生素以及0.9%生理鹽水注射液500ml，診斷為急性氣管炎。是不折不扣的照單全收，還是再認真仔細結合患者情況、重新評估審視後再下筆轉抄處置單呢？張大夫按部就班地給老王測血壓、聽心肺，然後打開電腦，輸入記錄後說：“王老，這個輸液有些不合適”，“ 怎麼不合適？我這可是大醫院裏瞧的病？”。“您心髒不好，曾經有心衰的病史，不能一下子輸這麼多的液體，還有，您氣管發炎並不很嚴重，點滴一種消炎藥就行了。”老王將信將疑地接受了，結果身體很快恢複正常。

　　三級醫院定好的方案，社區大夫有權利、有必要更改嗎？這就牽扯到了全科與專科的不同角度來看抗生素的應用問題。

　　首先，抗菌藥物的應用涉及社區衛生服務中心及站的全科和相關科室,正確合理使用抗菌藥物是提高療效,降低不良反應的發生率及減緩細菌耐藥性發生的關鍵,根據衛生部關於施行抗菌藥物臨床應用指導原則[2004]189號文件精神，社區衛生部門合理應用抗菌藥物也存在使用的基本原則，比如說必須診斷為細菌性感染患者,方可有指征地應用抗菌藥物；除非一些病原菌未明的嚴重感染和特殊用藥指征使用二聯外，常不必要三聯甚至四聯用藥。就以上的例子，患者的全科醫生更了解該患者的個人史和家族史，對其病情管理更具有連續性，經過更全麵綜合評價後，認為一種抗生素可以控製其感染，而且患者的慢性心功能不全的既往史，也不適合再過多的輸液，於是適時地調整了治療方案，減輕了患者的負擔。

　　社區大多數來看病的都是60歲以上的老年人，他們的腎髒排泄功能、肝髒代謝功能及血漿蛋白含量均降低，血漿蛋白與藥物的結合率均下降，他們多伴有多種慢性疾病，有合並多種用藥的情況。在相同的給藥劑量下，藥物進入中樞的量可能比年輕人要多，故易發生中樞神經係統症狀，所以選藥應從患者的健康全麵考慮，注意慎重和調整劑量。

　　再比如說，社區內的一些皮膚外傷、手術清除表淺的小囊腫等無菌手術經常由全科醫生來處理，之後也很少像綜合醫院病房似的進行預防性用藥；選擇抗生素應該由低級到高級等等。因為抗生素的不良反應ADR（Adverse Drug Reaction）的相關因素，經多因素分析後，仍然與年齡、劑量、是否合並用藥等因素相關。

　　從政策方麵，社區衛生服務機構也以國家基本藥品目錄所列抗生素為基礎，囊括的基本藥品已經可以滿足絕大多數疾病的治療，而且療效好、不良反應小、質量穩定、價格合理、使用方便。特別是零差率藥品的推廣以來，縮短藥品流通領域的環節，降低成本，減少利潤，更是使得每張處方的次均費用下降20%-30%，“在社區站取藥便宜”也是吸引居民社區衛生服機構就醫的另一種導向。

　　作為開具處方的主體，社區全科醫生的作用不容忽視。全科醫學住院醫規範化培訓的體係已經形成，並逐年建立起社區全科醫學合格的人才隊伍，確實保證這支隊伍的知識先進性也是繼續教育的一個重要方麵。目前，全北京市各個區縣的衛生行政部門的考核，諸如社區衛生服務管理中心的考核中藥品管理、藥品不良反應監測、處理、記錄統統納入規範。部分社區衛生服務機構也開展多種形式的藥劑知識的學習，參與人員還包括具有重要角色的社區藥劑人員，他們是提供藥學服務的主要力量，“藥學服務”源於1976年美國Mikeal教授發表的文章。藥學服務的概念可簡單歸納為：用藥個體化，負責為患者提供安全、有效、經濟(最佳成本／效果比)的藥物治療方案，保證確實有效的治療效果，改善患者生活質量。藥學服務要求藥師從以藥物為中心轉到以病人為中心上來，實施良好的藥學服務，是當今對藥師的新標準要求，也是社會發展的趨勢，對於中國的社區衛生服務中心的藥師來講，這是一個全新的課題。

　　其實我們對社區抗生素應用問題，不僅要從政策、全科醫生、藥師等多處把關，也應從注重患者本身對抗生素有關知識的認識入手。家庭責任製醫師簽約工作在北京市整體範圍內開展，社區家庭醫生團隊與社區居民之間的距離在縮短，是否可以利用這個不斷增強的團隊的力量，擴充以往的健康教育、健康促進工作改變社區居民的幾大誤區，什麼抗生素是退燒藥，可以隨意使用；越是新的、貴的抗生素療效越好；隻要有感染，應立即使用抗生素….