2010版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》）根據近年的循證醫學證據、臨床實踐經驗，結合我國國情，更新了。該部分是新版《指南》重要的亮點之一。在本版，我們摘要刊登新版《指南》的抗病毒治療推薦意見，並邀請第二軍醫大學長海醫院萬謨彬教授進行點評。在點評中，萬謨彬教授對該部分推薦意見的特點進行了詳盡的解釋，並將其與美國肝病研究學會（AASLD）、歐洲肝髒研究學會（EASL）及亞太肝髒研究學會（APASL）的指南進行了比較。敬請關注。
抗病毒治療推薦意見
乙肝e抗原（HBeAg） 陽性慢性乙型肝炎患者
● 普通幹擾素（IFN）α 一般療程為6個月（Ⅰ） 。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1 年或更長（Ⅱ） 。可根據患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯合其他抗病毒藥物。
● 聚乙二醇（Peg）-IFNα-2a 與 Peg-IFNα-2b 療程均為1年（Ⅰ），具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整。
● 核苷（酸）類似物（NA） 在達到乙肝病毒（HBV）DNA低於檢測下限、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）複常、HBeAg血清學轉換後，再鞏固至少1年（經過至少2次複查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程≥2年者，可考慮停藥（Ⅱ），但延長療程可減少複發。
HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者
● 此類患者複發率高，療程宜長（Ⅱ）。最好選用IFN 類或耐藥發生率低的NA治療。
● 普通IFNα及Peg-IFNα療程與HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者相同，療程應至少1 年（Ⅰ） 。具體劑量和療程可根據患者耐受性等因素進行調整。
● NA治療程應更長，在達到HBV DNA低於檢測下限及ALT正常後，至少再鞏固1 年半（經過至少3次複查， 每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達到2年半， 可考慮停藥（Ⅱ）。由於停藥後複發率較高，可延長療程。
代償期乙型肝炎肝硬化患者
● 不論ALT是否升高，如HBeAg陽性患者HBV DNA≥104 copies/ml（2000 IU/ml），HBeAg陰性患者HBV DNA≥103 copies/ml（200 IU/ml），均須接受抗病毒治療；對於HBV DNA可檢測到但未達到上述水平的患者，如有疾病活動或進展證據、且無其他原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療。
● 治療目標是延緩或減少肝功能失代償和肝細胞癌（HCC）的發生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發生率低的NA治療，其停藥標準尚不明確。
● IFN類因其有導致肝功能失代償等並發症發生的可能，應十分慎重。如有必要，宜從小劑量開始，根據患者耐受情況逐漸增加到預定治療劑量（Ⅲ）。
失代償期乙型肝炎肝硬化患者
● 隻要能檢出HBV DNA，不論ALT或天冬氨酸氨基轉移酶（AST）是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用NA進行抗病毒治療，以改善肝功能，並延緩或減少肝移植的需求。
● 因須長期治療，最好選用耐藥發生率低的NA治療，不能隨意停藥，一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的NA（Ⅱ-2） 。
● IFN治療可導致肝衰竭，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證（Ⅱ） 。
NA耐藥的預防與治療
嚴格掌握治療適應證
● 對於肝髒炎症病變輕微、難以取得持續應答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當這些患者<30歲時，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用NA治療。
謹慎選擇NA
● 如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐藥發生率低的藥物。
關於聯合治療
● 對合並HIV感染、肝硬化及高病毒載量者，宜選用強效低耐藥的藥物，或盡早采用無交叉耐藥位點的NA聯合治療。
治療中密切監測，一旦發現耐藥，盡早給予救援治療
● 定期檢測HBV DNA，以及時發現原發性無應答或病毒學突破。
● 對於接受拉米夫定治療者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時，就加用阿德福韋酯聯合治療；對於替比夫定、恩替卡韋發生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯聯合治療；對於阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋聯合治療；對於未應用過其他NA者，亦可換用恩替卡韋。
● 對於NA發生耐藥者，亦可考慮改用或加用IFNα類聯合治療，但應避免替比夫定和Peg-IFN α聯合應用，因為可導致外周神經肌肉疾病。
盡量避免單藥序貫治療
● 有臨床研究顯示， 因對某一種NA發生耐藥而先後改用其他NA治療，可篩選出對多種NA的變異株，因此，應避免單藥序貫治療。
■專家點評
體現中國國情 突出臨床實踐
第二軍醫大學長海醫院 萬謨彬
國際專業學會指南與中國國情的統一
我國2010版《指南》對乙肝肝硬化和失代償肝硬化的推薦是充分考慮我國國情和我國患者經濟狀況、醫療保險製度及治療依從性等多種因素後而確定的。
由於肝硬化患者的抗病毒治療時間更長，對其經濟承受能力和依從性的要求更高。因此，確定其是否接受治療，不應單純從疾病本身出發，還應考慮疾病以外的更多因素。低病毒載量的代償期肝硬化患者疾病進展風險相對較低，但如果在接受治療後因治療費用或依從性等原因不能堅持，甚至自行中斷治療，反而可能導致疾病加重甚至惡化。與其這樣，還不如從嚴掌握起始治療指征。
對於代償期肝硬化患者，AASLD指南確定的指標是HBV DNA＞2000 IU/ml；EASL指南是隻要能檢出病毒，即使＜2000 IU/ml，也應治療；APASL指南與AASLD相似。這都是根據各地的具體情況來確定。
循證醫學證據與臨床實踐的統一
新版《指南》高度重視循證醫學，治療推薦意見盡量參照臨床試驗結果。
新版《指南》指出，HBeAg 陽性患者經普通IFNα治療，一般療程為6個月。這是根據早期臨床試驗結果確定的。但又指出，患者如有應答，為提高療效，亦可延長療程至1 年或更長。這種根據應答情況來適當延長療程的依據就是來自於臨床實踐。
關於NA治療的療程或停藥標準，目前尚缺乏可靠的循證醫學證據的支持，目前公認的停藥標準隻是來自於IFNα治療標準。NA治療療程的確定更多是來自臨床實踐，即堅持治療可維持應答。因此，新版《指南》對可考慮停藥的患者又增加了“延長療程可減少複發”的推薦。
同樣，新版《指南》中對於HBeAg 陰性患者接受NA治療療程中的“至少2年半療程和延長療程減少複發”的推薦，雖然有循證醫學證據的支持，但更多的也是來自臨床實踐，更符合臨床實際，有更好的可操作性，會得到臨床廣泛認同。關於HBeAg陰性患者的停藥標準，新版《指南》也未盲從歐美指南中確定的乙肝表麵抗原（HBsAg）消失作為治療終點，這也符合臨床實踐要求。
關於新版《指南》對失代償期肝硬化患者的積極抗病毒治療推薦，臨床實踐也對此提供了足夠的證據。
NA應用中發揮優勢與規避風險的統一
新版《指南》還推薦NA應長期使用，推薦對於達到停藥標準的患者延長療程以減少複發。這充分肯定了NA在治療慢性乙型肝炎中有效和安全的地位。新版《指南》同時又專門羅列出規避耐藥風險的一些注意事項；還提出了對早期應答不佳患者聯合用藥（即所謂“優化聯合”），使減少耐藥關口提前，從而進一步降低耐藥發生率和因耐藥出現的肝炎發作風險；強調了應避免單藥序貫治療，以降低耐藥風險。
隨著近年來NA使用的臨床經驗日益豐富，包括耐藥等風險在內的擔憂正在逐漸減少，NA同樣會成為臨床上製服慢性乙型肝炎的有力武器。
