在慢性乙型肝炎抗病毒治療藥物部分，與2005版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》）相比，2010版《指南》增加了兩種新的抗病毒治療藥物；提出了抗病毒治療藥物的療效預測和優化治療的概念；更加重視對抗病毒治療相關不良反應的預防和監測。在本版，我們摘要刊登2010版《指南》中的幹擾素（IFN）α治療與核苷（酸）類似物（NA）治療兩部分的內容。並邀請北京大學第一附屬醫院感染疾病科暨肝病中心王貴強教授進行點評。敬請關注。
幹擾素α治療
我國已批準普通IFNα（2a、2b和1b）和聚乙二醇幹擾素α（2a和2b，即Peg-IFNα-2a和Peg-IFNα-2b）用於治療慢性乙型肝炎。
IFNα抗病毒療效的預測因素
● 預測因素：包括治療前的丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平較高；HBV DNA<2×108 copies/ml（<4×107 IU/ml）；女性；病程短；非母嬰傳播；肝組織炎症壞死較重，纖維化程度輕；治療依從性好；無丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人類免疫缺陷病毒（HIV）合並感染；HBV基因A型；治療12周或24周時，血清HBV DNA不能檢出。這些都是可獲得較好療效的預測因素（Ⅱ）。其中基線ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是預測療效的重要因素。研究表明，在Peg-IFNα-2a 治療過程中，定量檢測乙肝表麵抗原（HBsAg）水平或乙肝e抗原（HBeAg）水平對治療應答有較好的預測價值。
IFNα的不良反應及其處理
● 流感樣症候群：表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同時服用解熱鎮痛藥。
● 一過性外周血細胞減少：主要表現為外周血白細胞（中性粒細胞） 和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數≤0.75×109/L和（或）血小板<50×109/L，應減小IFNα劑量；1～2周後複查，如恢複，則逐漸增加至原劑量。如中性粒細胞絕對計數≤0.5×109/L和（或）血小板<30×109/L，則應停藥。對中性粒細胞明顯減少者，可試用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF） 進行治療（Ⅲ）。
● 精神異常：可表現為抑鬱、妄想、重度焦慮等精神病症狀，對症狀嚴重者，應及時停用IFNα，必要時與神經精神科醫師一同進行進一步的診治。
● 自身免疫性疾病：一些患者可出現自身抗體，僅少部分患者出現甲狀腺疾病（甲狀腺功能減退或亢進）、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節炎和係統性紅斑狼瘡樣綜合征等，應請相關科室醫師會診共同診治，嚴重者應停藥。
● 其他少見的不良反應：包括腎髒損害（間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等）、心血管並發症 （心律失常、缺血性心髒病和心肌病等）、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，發生這些不良反應，應停止IFNα治療。
IFN治療的禁忌證
● 絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 （如嚴重抑鬱症）、未能控製的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經控製的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化及有症狀的心髒病。
● 相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史，未控製的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數<1.0×109/L和（或）血小板計數<50×109/L，總膽紅素>51 μmol/L（特別是以間接膽紅素為主者）。
核苷（酸）類藥物治療
目前已應用於臨床的抗HBV治療的NA藥物有5種，包括拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和替諾福韋酯，其中替諾福韋酯在我國尚未被批準上市。
NA治療的療效預測和優化治療
● 有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測長期療效和耐藥發生率。國外學者據此提出了NA藥物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念，強調治療早期病毒學應答的重要性，並提倡根據HBV DNA監測結果進行優化治療。但是，各種藥物的最佳監測時間點和判斷臨界值可能有所不同。而且，對於應答不充分者，采用何種治療策略和方法更有效，尚需要前瞻性臨床研究來驗證。
密切關注患者治療依從性問題
● 應密切關注患者的用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停藥等情況，應確保患者已經了解隨意停藥可能導致的風險，提高患者依從性。
少見、罕見不良反應的預防和處理
● NA總體安全性和患者耐受性良好，但在臨床應用中確有少見、罕見嚴重不良反應發生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應引起關注。
● 建議治療前仔細詢問相關病史，以減少風險。對治療中出現血肌酐、肌酸激酶或乳酸脫氫酶明顯升高，並伴相應臨床表現如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等症狀的患者，應密切觀察，一旦確診為尿毒症、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應及時停藥或改用其他藥物，並給予積極的相應治療幹預措施。
■專家點評
抗病毒治療藥物的更新
北京大學第一醫院感染疾病科暨肝病中心 王貴強
在2010版《指南》中，抗病毒治療藥物部分對原有藥物拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和Peg -IFNα-2a相關的最新臨床研究數據進行了補充，同時還增加了2006年後在我國上市的替比夫定和Peg-IFNα-2b。對已經在美國和歐洲上市的治療慢性乙型肝炎的替諾福韋酯進行了簡要介紹。
IFNα應用的推薦更新
近年的臨床研究數據顯示，在Peg-IFNα-2a治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好的預測價值，值得深入研究。2010版《指南》對此也建議為進一步研究。
2010版《指南》有關IFNα治療絕對禁忌證有所改變，將“治療前中性粒細胞計數<1.0×109/L和（或）血小板計數<50×109/L，總膽紅素>51 μmol/L（特別是以間接膽紅素為主者）”放在“相對禁忌證中”。其他內容仍保留2005年版《指南》的內容。
更注重優化治療策略
2010版《指南》繼續強調在治療過程中的監測和隨訪，以保證臨床治療過程的安全性和有效性，降低疾病進展風險。
個體化治療或優化治療策略是任何疾病治療的基本原則。2010版《指南》根據現有循證醫學證據，明確提出了“預測療效和優化治療”的概念，肯定了“治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐藥發生率”，並提倡根據HBV DNA監測結果給予優化治療。2010版《指南》同時也提出，關於各種藥物的個體化治療策略，應根據其各自的研究結果進行相應的優化治療。當然，對於應答不充分者的治療策略，尚有待前瞻性臨床研究的驗證。
2010版《指南》進一步強調了患者治療依從性的問題，因為依從性是確保療效、減少耐藥和減少停藥導致疾病惡化的重要環節。
關注抗病毒治療相關不良反應
隨著抗病毒藥物的廣泛應用，臨床出現了一些少見甚至罕見的不良反應，並引起了關注。2010版《指南》對NA治療相關不良反應的預防和處理專門進行了說明，明確其總體安全性和患者耐受性良好，但個別患者也會出現腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等嚴重不良反應。一旦出現，則應立即停藥或改用其他藥物，並給予積極的相應治療幹預。
應該強調的是，臨床醫師可通過在治療前仔細詢問病史，治療期間監測血肌酐、肌酸激酶或乳酸脫氫酶等，以及時發現和處理上述嚴重不良反應。但是，不良反應不應該影響到臨床抗病毒治療藥物的應用，同時需要向患者說明情況，以保證患者對治療的依從性和及時發現可能的不良反應。
