雖然丙型肝炎的預後與乙型肝炎相似，但丙型肝炎的抗病毒治療效果遠好於乙型肝炎，抗病毒治療可使大部分丙型肝炎患者治愈，治療越早，療效越好。但與乙型肝炎不同的是，我國慢性丙肝病毒（HCV）感染漏診率很高，一些非感染科/肝病科醫師對HCV感染了解不多。2006 年的一項研究顯示，丙型肝炎是中國漏報率最高的法定傳染病。提高非專科醫師對丙型肝炎的認知將有助於HCV感染者的發現，使這些感染者能夠得到及時有效的抗病毒治療。

　　本報今年的“丙型肝炎問與答”欄目中將向非肝病科/感染科醫師介紹慢性丙肝相關知識，以幫助他們在日常臨床工作中及時發現慢性丙肝患者，並將其轉診至專科就診。

一例失去治療時機的HCV感染患者

　　患者，女，43歲。因腹脹、雙下肢水腫2月餘，入某醫院感染科接受診治。

　　入院檢查顯示，患者神情，皮膚、鞏膜無黃染，有蜘蛛痣和肝掌，心肺未見異常，腹隆起，腹壁靜脈曲張，肝髒肋下未及，脾髒肋下3 cm，質中，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。

　　實驗室檢查顯示，ALT為90 U/L，總膽紅素為30 μmol/L，白蛋白比球蛋白為 30 g/34 g，抗-HCV（+），HCV RNA 為1.2×106 IU/ml 。B超提示肝硬化、脾大、大量腹水。

　　進一步追問病史，患者在20年前接受剖腹產手術時接受過輸血。9年前因膽石症在某醫院普外科接受腹腔鏡取石術，當時肝功能正常，未查抗-HCV及HCV RNA。

　　本次入院時，患者為失代償肝硬化，失去了IFNα抗病毒治療的機會，隻能對症支持治療。3年後，患者因出現並發症食管靜脈曲張破裂出血和肝性腦病而死亡。

1. HCV感染特點

　　HCV感染是在世界範圍內流行的感染性疾病。隨著HCV感染檢測水平的提高，我國HCV感染病例報告正逐年增高，2007年報告的發病人數>10萬例，較2006年上升了30.01%。HCV感染在經血源及性傳播的感染性疾病中占第二位，僅次於艾滋病。

　　HCV感染與乙肝病毒感染有著相似的傳播途徑及發病機製。HCV感染後易慢性化，慢性化率為50%~85%，起病隱匿，在感染後的10~20年內大多無症狀，易被患者忽略，有時甚至不能引起醫師的注意。如果不及時治療，最終會轉為失代償肝硬化或肝癌（HCC），失去抗病毒治療機會。

　　近年來，隨著對HCV感染高危人群的篩查，較多的HCV感染患者在早期就被發現，在接受幹擾素α（IFNα）聯合利巴韋林（RBV）治療後，預後明顯改善。

　　2. 如何對HCV感染 高危人群進行篩查

　　在外科，患者住院的主要目的大多是手術，住院時間相對較短。因此，外科醫師要仔細詢問病史，判斷患者是否是高危人群，是否需要篩查。

HCV感染高危人群

　　HCV感染高危人群包括接受過輸血或血液來源的生物製品者；使用過未嚴格消毒的牙科器械、內鏡檢查、有創操作和針刺者；接受透析治療者；與HCV感染患者共用過剃須刀、牙刷者；有過不潔性生活史者；靜脈注射毒品及有紋身、紋眉、穿耳環孔等皮膚黏膜損傷者。

篩查方法

　　對高危人群首先進行HCV抗體檢測（抗-HCV放射酶聯免疫法，EIA），以判斷是否感染HCV。如果抗體檢測呈陽性，建議患者到綜合醫院的感染科或專科醫院再進一步接受HCV基因（HCV RNA）檢測，以確定是否罹患HCV感染。如果HCV RNA陰性，說明曾感染過，但機體已清除了病毒，不需要治療，隻須定期隨訪觀察即可。如果說抗-HCV和HCV RNA均陽性，則可明確是HCV感染患者，需要積極治療。

3. HCV感染的抗病毒治療適應證

　　抗病毒治療的目的是清除或持續抑製體內的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者生活質量。

　　隻有確診為血清HCV RNA陽性的HCV感染者才需要接受抗病毒治療，即使部分患者血丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平正常，也仍須接受抗病毒治療。

急性HCV感染

　　IFNα治療能顯著減少急性HCV感染患者的慢性化。因此，如檢測到HCV RNA陽性，即應開始抗病毒治療。

　　目前對急性HCV感染治療尚無統一方案，建議給予普通IFNα，3 MU，隔日1次，肌肉或皮下注射，療程為24周，還應同時服用RBV（800～1000 mg/d）。

慢性HCV感染

　　ALT水平並不是預測患者對IFNα應答的重要指標。既往有研究顯示，用普通IFNα治療ALT正常的HCV感染患者不能獲得明顯的療效，因而不主張應用IFNα治療。但最近有研究顯示，用聚乙二醇幹擾素α（PEG-IFNα）-2a與RBV聯合治療ALT正常的HCV感染患者，其病毒學應答率與ALT升高的HCV感染患者相似。因此，對於ALT正常或輕度升高的HCV感染患者，隻要HCV RNA陽性，都應進行抗病毒治療。

HCV感染肝硬化

　　對於代償期肝硬化（Child-Pugh A級）HCV感染患者，盡管其對治療的耐受性和療效均有所降低，但為穩定病情、延緩或阻止肝衰竭及HCC等並發症的發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。

　　失代償期肝硬化患者多難以耐受IFNα治療的不良反應，並可引起肝衰竭，因而不主張進行IFNα治療，有條件者應行肝髒移植術。

肝移植後HCV感染複發

　　HCV感染相關的肝硬化或HCC患者在肝移植後，HCV感染複發率很高。IFNα治療此類患者有效，但有促進對移植肝排斥反應的可能，可在有經驗的專科醫生指導和嚴密觀察下進行抗病毒治療。

4. 如何對HCV感染進行抗病毒治療？

抗病毒治療的藥物

　　IFNα是抗HCV的有效藥物，包括普通IFNα、複合IFNα和PEG-IFNα。由於IFNα和RBV治療均可導致一定的不良反應發生，對不良反應處理的好壞將會影響治療效果。所以，一旦患者被確診為丙型肝炎並有抗病毒治療適應證時，建議患者在感染科醫生或專科醫生指導下進行治療和隨訪。

　　PEG-IFNα與RBV聯合應用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFNα或複合IFNα與RBV聯合療法，均優於單用IFNα。如無RBV的禁忌證，均應采用聯合療法。

治療前須進行評估

　　HCV感染抗病毒治療存在許多絕對和相對禁忌證。因此，治療前對患者身體及疾病狀況進行良好的評估是非常必要的。

　　IFNα禁忌證包括肝功能失代償、心律失常、未能有效控製的抑鬱和焦慮、嚴重的心理疾患以及活動期自身免疫病（甲狀腺疾病除外）、嚴重的血細胞減少。

　　RBV的禁忌證包括腎功能不全、心血管疾病以及正處妊娠期或近期內準備妊娠者。

　抗病毒治療方案

　　Peg-IFNα-2a （180 μg/w，24或 48周）聯合小劑量（800 mg/d）或標準劑量（1000～1200 mg/d）的RBV對慢性HCV感染治療的應答率依患者所感染的 HCV基因型存在差異。

　　對 2、3型 HCV感染者，采用小劑量（800 mg/d）RBV與Peg-IFNα聯合治療，24周療程的療效與48周療程的相同；而對於1型 HCV感染者，長療程（48周或72周）以及標準劑量（1000～1200）mg/d的RBV治療較短療程、小劑量的聯合治療療效更好。

　　此外，在治療過程中的病毒學應答水平影響持續病毒學應答（SVR）。因此，在治療過程中，根據患者不同的病毒學應答水平指導治療的策略（RGT策略）有助於獲得更高的SVR率，也有助於識別出需要強化治療的患者。[4511501]

麵臨的挑戰

　　盡管我國早在 2004年就製定了有關HCV感染防治的指南，但到目前為止，規範的抗病毒治療還僅限於被篩選出的少部分HCV感染患者，相當一部分患者因診斷時疾病進展到失代償性肝硬化而失去IFNα治療的機會。

　　造成這種現象的原因包括患者對HCV感染的認知程度，醫生的專業水準，藥物副作用及治療依從性等。因此，在我國，HCV感染的預防和治療任重而道遠。

　　(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院感染科 龔邦東 謝青)