典型病例
病史簡介
患者男性，84歲，因“反複發熱、咳嗽2年，加重6個月”入院。
患者反複發熱、咳嗽2年，半年內因“吸入性肺炎”3次住院治療。5年前被確診為老年癡呆症，健康狀況逐漸下降。10個月來食欲下降，體重下降10 kg，並出現壓瘡。患者還間斷便秘、惡心、嘔吐，偶有神智異常表現。患者不能說話和行走，無嗆咳，所有日常生活均無法自理。患者有抑鬱症，尿失禁， 多次跌倒， 硬便1次/3~4天，時有譫妄。
體格及實驗室檢查
體溫 36.7℃，脈率65次/分，呼吸 25次/分，血壓（BP） 110/60 mmHg，血氧飽和度（SpO2）92%, 體質指數（BMI）16.6 kg/m2。雙下肺可聞細濕音，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，腸鳴音弱。骶部有1個直徑3 cm潰瘍，少苔，周邊紅腫。雙下肢中度可凹性水腫。定向力差，記憶力、計算力差，視力、聽力下降，不能行走。
白細胞（WBC）8.0×109/L，血紅蛋白（HGB）75 g/L，紅細胞沉降率（ESR）30 mm/h，白蛋白（Alb）27 g/dl，尿素氮（BUN）7.3 mmol/L，血肌酐（Cr）104 μmol/L，葡萄糖（Glu）4.1 mmol/L。
用藥情況
多奈呱齊10 mg qn，奧氮平2.5 mg qn。
診斷
社區獲得性肺炎，老年癡呆症，抑鬱症，營養不良，壓瘡。
入院後治療
肺炎治愈後，患者仍繼續接受褥瘡治療。
思考問題
患者在意識清醒時曾明確表示不願采取心肺複蘇、機械通氣或人工營養等進一步延長生命的措施。
針對此患者，應給予其家屬怎樣的建議？
臨終關懷（Hospice）是指針對生命被診斷為≤6個月的患者（如晚期腫瘤），減輕其症狀、延緩其疾病發展，改善其自身及家屬生活質量的治療及護理項目。
除晚期癌症之外，對於如心腦血管疾病、慢性肺病、老年癡呆症或慢性肝病等不能治愈的慢性疾病晚期，也采用類似的治療，稱之為和緩醫療（Palliative Care，腫瘤學科亦稱為姑息治療）。
臨終關懷或和緩醫療的主要內容是對症狀的評估和處理、控製疼痛、家庭護理、減輕或消除患者的心理負擔和消極情緒。
與安樂死不同，臨終關懷或和緩醫療既不促進也不延緩患者的死亡。和緩醫療是現代醫學領域中新的邊緣交叉性學科，是人口老齡化的需求和人類文明進步的標誌。
臨終關懷與和緩醫療需要一支由醫師、護士、營養師、心理師、社會工作者和誌願者共同組成的多學科團隊。此外，團隊還應擁有與患者及其家屬溝通的高超技巧（見A5版）。
在美國，臨終關懷無論是在醫院、護理院或其他機構中進行，其約65%的費用由醫療保險支付，90%的臨終關懷照料在患者家中提供。加上誌願者和家屬的積極參與，臨終關懷顯著降低了住院日和醫療開支。
在臨終關懷或和緩醫療中，與患者方麵的交流溝通內容包括告知病情、統一治療目標、探討預後、處理患者及家屬的情感問題。
其中告知“壞消息”的具體步驟如下：① 準備與患者或家屬進行討論；② 先明確患方對病情及處理的了解程度；③ 選用一個合適的方式告知病情；④ 告知病情；⑤ 對患方的情感反應予以回應；⑥ 雙方對療護目標的選擇達成一致；⑦ 製定具體的療護計劃。
疾病晚期症狀控製
其主要包括疼痛、惡心/嘔吐、便秘、抑鬱、譫妄、呼吸困難及水化狀態的評估與調整。
疼痛 成功的疼痛控製包括充分的疼痛評估，然後根據不同的疼痛類型製定治療方案。疼痛評估時要充分考慮到心理、精神和社會因素對患者疼痛感受的影響，否則止痛治療不斷升級，而疼痛仍不能得到有效緩解。
在治療上：① 針對引起疼痛的病因進行治療；② 進行非藥物止痛治療，其中包括理療、冰敷、熱療、按摩、針灸、催眠、放鬆訓練、意向引導（guided imagery）和分散注意力；③ 使用如神經節封閉等介入鎮痛治療；④ 藥物治療，包括阿片類及非阿片類止痛劑，及糖皮質激素、抗抑鬱藥、抗驚厥藥和抗組胺藥等其他輔助用藥。有效鎮痛的關鍵在於治療過程中的定期再評估。
便秘 其在慢性疾病晚期很常見，水和食物的攝入不足、缺乏運動、服用阿片類藥物及其他慢性共病都是導致便秘的危險因素。對便秘的評估包括病史、腹部查體、直腸指檢及必要的實驗室和放射線檢查。
治療便秘的最有效方法是預防，可應用便軟化劑和促胃腸道動力藥物。當接受阿片類藥物治療時，患者都應同時啟動便秘預防措施（有禁忌證者除外）。
對於阿片類藥物引起的便秘，如果常規通便治療無效，可嚐試溴化甲基納曲酮皮下給藥。對於麻醉藥物引起的便秘，單純應用便軟化劑常無效。
當大便不幹結時，使用大劑量鹽水灌腸、比沙可啶栓或甘油灌腸劑通常有效。如果大便幹結，則首先用油劑保留灌腸以軟化大便，爾後用鎮靜劑使患者放鬆，用手助排。容積性瀉藥通常需要充足進食水才奏效，因此，在經口進食很少的患者中幾乎無效。
譫妄 在重病患者中譫妄的發生率約為90%。由於許多譫妄患者僅表現為活動減退，而非容易識別的活動亢進，因此在臨床上很容易被忽視。譫妄評定方法（CAM）是診斷譫妄的簡單工具。
譫妄的誘因很多，包括疾病進展、藥物副作用、代謝異常、感染、癲癇發作以及急性疾病。譫妄使患者和家屬都很痛苦，因此醫師的解釋非常重要。
譫妄的主要治療是去除誘因，盡量減少不必要的刺激，佩戴眼鏡或助聽器改善感官刺激，規律睡眠，去除不必要的束縛（如導尿管、靜脈輸液管）並鼓勵家屬陪伴。其他方法還包括環境和藥物幹預，氟呱啶醇是較有效且有臨床證據支持的治療藥物。
水化 是否經口給予臨終患者液體和熱卡攝入是非常複雜的問題，而且目前尚缺少隨機對照臨床試驗證據。
研究表明，患者的實際水化狀態和自身的感受間並無顯著聯係。對於一些臨終患者出現的口渴症狀，充足的經口液體攝入通常可以緩解。可以肯定的是，在終末期患者機體衰竭的情況下，過多的水負荷會使症狀惡化。
患者處理建議
臨終關懷受到地域文化、傳統觀念影響很大，在忌諱談論死亡的文化中，開展臨終關懷服務舉步維艱。但死亡是人生的歸途，有尊嚴地死亡是人的權利。在許多發達國家，人們在健康時就會留有一份醫療預囑（living will），對自己喪失決策能力後的治療方案預先留下意見或指定某人代為決定。按照和緩醫療原則，對前述患者的處理建議為以下6項。[3611401]
1 與家屬充分溝通，達成一致目標，即減輕患者不適。
2 用氣墊床減少患者產生的壓力，使用外用藥促進壓瘡愈合。
3 疼痛時給予止痛藥物口服，同時加乳果糖和番瀉葉防止便秘。
4 評估患者抑鬱狀況。
5 保持24小時明暗周期，保證患者的睡眠節律。
6 尊重患者的醫療預囑，不再予患者鼻飼營養，經口進少量食水。
