幹擾素用於治療慢性乙型肝炎已走過30多年曆史，臨床醫生的用藥經驗日益豐富。自2007年第一版《幹擾素治療慢性乙型肝炎專家建議》發布以來，包括基層在內的各級臨床醫生均從中得到了科學、合理的指導和幫助，從而促進了幹擾素的臨床規範化應用。近年來，在大量研究結果發布的背景下，《幹擾素治療慢性乙型肝炎專家建議的若幹補充》於2012年12月發表在《中華傳染病雜誌》上。
為了更深入地解析幹擾素治療慢性乙型肝炎的最新進展，本報記者專訪了上海長海醫院感染科的萬謨彬教授，部分內容已於2月28日D4版刊出。本文將與讀者繼續分享來自萬教授的精彩觀點。
幹擾素治療應追求理想治療目標
《中國醫學論壇報》：2012歐洲肝病研究學會（EASL）對慢性乙型肝炎的治療終點進行了分級，強調應爭取實現停藥後持久的應答，並在指南中指出：理想的終點是停藥後的持久乙型肝炎表麵抗原（HBsAg）清除伴或不伴血清學轉換；乙型肝炎e抗原（HBeAg）陽性患者實現HBeAg血清學轉換的最佳選擇是接受聚乙二醇幹擾素治療；對於HBeAg陰性患者，通過有限療程實現停藥後持久應答可能的唯一選擇是接受聚乙二醇幹擾素治療。您對此有何看法？
萬謨彬教授：在慢性乙型肝炎的治療中，首先要考慮的治療目標是有效抑製病毒複製，延緩病情進展，降低肝硬化、肝癌的發生率，提高患者生存率。其次，在適當的時機停藥，可減輕不必要的經濟負擔和不良反應，對大多數患者是有益的，而停藥後不複發是實現停藥的重要條件。為使患者獲益更多，最理想的治療目標是實現HBsAg清除，即達到臨床治愈。這3個治療目標是分階段實現的，不能一步到位，且在臨床應用中不可隨意放寬治療指征。對於已實現HBeAg血清學轉換且HBsAg持續下降的HBeAg陽性患者，或實現慢性乙型肝炎病毒（HBV）DNA持續抑製且HBsAg持續下降的HBeAg陰性患者，延長治療實現HBsAg清除或血清學轉換的概率較高；而對應答不佳的患者，不應盲目延長療程。
近年來，越來越多的大規模研究表明，聚乙二醇幹擾素能實現較高的停藥後持久應答率，且這一結論可能被更多的循證證據證實。因此，有理由認為，在未來很長一段時間內，幹擾素將繼續在慢性乙型肝炎的治療中發揮重要作用。
個體化調整治療方案優化療效
《中國醫學論壇報》：根據治療應答結果指導治療（RGT）是當前備受關注的話題，實施過程中的關鍵是什麼？臨床實踐中存在哪些需要改進的方麵？
萬謨彬教授：RGT的核心即優化治療，是實現預期治療目標的有效原則。在治療之前，臨床醫生應充分評估患者病情，選擇合適的治療策略及藥物。相對年輕（包括青少年）、希望近年內生育、期望短期完成治療、初次接受抗病毒治療或機體免疫反應較強的患者[如病毒載量較低、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平較高、肝髒炎性反應程度較重]等，都是優先推薦幹擾素治療的對象，對其中有條件的患者可推薦聚乙二醇幹擾素治療。在治療過程中，不同患者的應答反應有差異，應針對患者具體情況進行個體化調整，決定繼續治療或改變治療方案（幹擾素的RGT策略詳見圖。）
有效的療效預測是調整治療方案的重要依據。HBeAg、HBsAg和HBV DNA均可預測患者的治療應答，尤以HBsAg定量對幹擾素停藥後持久應答預測的證據最為充分。目前臨床上HBsAg全定量檢測尚未全麵開展，無法準確預測療效，增加了RGT實施的難度。因此，全麵推廣規範的HBsAg檢測方法，完善基層醫院的規範化檢測設施，是實施RGT的有效保障。此外，仍需要進一步深化臨床醫生對個體化治療慢性乙型肝炎的認識，主觀上加強遵循RGT原則的意願。
《中國醫學論壇報》：部分患者經核苷（酸）類似物長期治療後出現部分應答或治療失敗，應如何對待？
萬謨彬教授：關於核苷（酸）類似物經治患者的幹擾素治療方案目前尚無一致認識。當前現狀提示，為達到較好治療效果，對慢性乙型肝炎初治患者，尤其是優勢患者，應首選幹擾素治療；對部分核苷（酸）類似物經治患者，把握時機改用幹擾素治療可取得較佳療效，但具體方案仍需進一步探索；對幹擾素治療未獲早期完全應答的患者，可聯合核苷（酸）類似物治療，再適時改用幹擾素單藥治療。
重視醫患溝通 加強用藥安全
《中國醫學論壇報》：幹擾素的不良反應可能影響治療依從性和療效。您讚同或提倡采用何種手段，令患者有效理解療程、不良反應及治療中可能會發生的問題，從而提高患者的依從性及耐受性？
萬謨彬教授：良好的醫患溝通是提高患者依從性的重要保障。幹擾素需要注射給藥，費用相對較高，長期使用時更需要得到患者的配合。部分不良反應，如流感樣症狀（感冒、咳嗽等）、牙齦出血、脫發等，主要出現在治療初期，持續時間較短，可隨治療時間延長逐漸減輕甚至消失。在治療前與患者溝通越充分，其依從性和耐受性越佳。
在幹擾素治療過程中，有些不良反應盡管發生率較低，但可引起較嚴重後果，應高度重視、謹慎處理。因此，臨床醫生需要對接受幹擾素治療的患者進行密切監測和隨訪，並對不良反應作出及時、妥善的處理。這對臨床醫生提出了更高的要求，除與患者溝通程度應更為深入外，還應克服主觀上的畏難情緒，主動與患者進行溝通。
展望
當前臨床上已有越來越多的慢性乙型肝炎患者接受了幹擾素（尤其是聚乙二醇幹擾素）治療，在臨床經驗的積累過程中，幹擾素個體化治療慢性乙型肝炎的認識不斷深化，RGT策略的應用在更大範圍內得以推廣。隨著循證證據的日益充實，幹擾素治療慢性乙型肝炎的熱點與難點也將逐步得到解決。麵對新的機遇與挑戰，幹擾素治療的未來發展如何？我們拭目以待。
