須積極探索、擬定 激素治療與停藥的指征和反指征　

　　學術界對糖皮質激素在重症酒精性肝炎的應用，乃至重症肝病的應用，一直爭論不休。無可非議，糖皮質激素具有強力的抗炎和抗細胞毒作用，正方以大量患者從治療中獲益為依據；另一方麵，糖皮質激素可導致一些嚴重甚至是致命的不良反應或並發症，這又成為反方強有力的佐證。延續40餘年的爭論無助於問題解決，反使臨床醫師一直無所適從。建設性的思維是尋求一種可靠的評價方法，去預測哪些患者以及怎樣的臨床狀態是治療的指征和反指征，從而使患者最大程度獲益。　

　　美國肝病研究學會（AASLD）實踐指南委員會（PGC-AASLD）和美國胃腸病學會實踐參數委員會（PPC-ACG）於2009年6月聯合公布酒精性肝病最新診治指南，對每一項建議均要求賦予一個表明建議有益性和風險度的類別和表明證據強度和確切性的證據等級。該建議於2010年5月正式發表，並批準其代表兩個學會的立場（Hepatology 2010，51：307）。　

　　其中建議10明確指出，對於重症酒精性肝炎，Maddrey判別函數（MDF）指數≥32，伴或不伴肝性腦病，無激素禁忌證應考慮給予4周療程的潑尼鬆龍，40 mg/d，持續28天，可隨後或2周內逐步撤藥（Ⅰ類A級證據）。不宜對MDF＜32、終末期肝病模型（MELD）評分＜21的患者應用，因其引發全身感染等並發症的危險超出可能的治療收益，也不宜對存在細菌或真菌感染、腎功能不全及出血等並發症患者給予治療。　

　　2009年，有學者明確推薦激素治療1周後進行利勒（Lille）模型評估，評分≤0.45提示潑尼鬆龍治療有效，可完成28天的療程；評分＞0.45則表明缺乏療效，提示應提前結束激素治療（N Engl J Med 2009，360：2758）。　

　　此外，在2010年的AASLD年會上，有研究者對接受糖皮質激素治療的641例患者進行分組分析，結果顯示，Lille評分＜0.16為低死亡風險組，提示患者不需要接受激素治療；評分為0.16～0.56屬於中等死亡風險組，患者能從激素治療中部分獲益；評分＞0.56為高死亡風險組，對患者應盡早進行移植治療。　

　　上述這些建設性的研究和建議不能不說是一個實實在在的進步，盡管我們可能尚需要對它們進行更進一步的優化與探索。從為患者獲得最大利益出發，積極探索和擬定激素治療與停藥的指征和反指征顯得更為重要，學者們應從孰是孰非的爭議中解脫出來。　

　　己酮可可堿的價值　

　　一項納入101例重症酒精性肝炎（MDF≥32)住院患者的前瞻性隨機雙盲對照試驗顯示，己酮可可堿治療組病死率（24%）顯著低於安慰劑組（46%）。死亡原因主要為肝腎綜合征[己酮可可堿組發生率為50%（6/12例），安慰劑組為92%（22/24例）]。提示己酮可可堿可能有助於減少肝腎綜合征的發生（Gastroenterology 2000，119：1637）。　

　　AASLD指南建議12指出：嚴重疾病患者（如MDF≥32）可考慮接受己酮可可堿治療（400 mg，口服，3次/日，治療4周）（Ⅰ類B級證據）。　

　　但這不等於說己酮可可堿可取代糖皮質激素。有研究表明，在激素治療無效（潑尼鬆龍治療1周後膽紅素不下降）者，改用己酮可可堿治療與持續激素治療組（盡管無膽紅素應答仍持續使用激素）比較，2個月生存率無顯著差異（J Hepatol 2008，48：465）。　

　　目前尚無己酮可可堿與糖皮質激素聯用治療重症酒精性肝炎的資料。

　　　　■ 相關鏈接　

　　中華醫學會肝病學分會《酒精性肝病診療指南》的相關推薦　

　　對酒精性肝病的治療推薦包括：　

　　1. 戒酒及營養支持　

　　戒酒是治療酒精性肝病的最重要措施 （Ⅰ類證據），戒酒過程中應注意防治戒斷綜合征。　

　　酒精性肝病患者需要良好的營養支持，應在戒酒的基礎上提供高蛋白、低脂飲食，並注意補充維生素B、C、K及葉酸（Ⅱ類2級證據）。　

　　2. 藥物治療　

　　① 糖皮質激素可改善重症酒精性肝炎（有腦病者或MDF>32）患者的生存率（Ⅰ類證據）。　

　　② 美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助於改善酒精中毒症狀和行為異常（Ⅰ類證據）。　

　　③ S-腺苷蛋氨酸治療可改善酒精性肝病患者的症狀和生物化學指標（Ⅰ類證據） 。多烯磷脂酰膽堿對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢（Ⅰ類證據）。甘草酸製劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原型穀胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝髒生物化學指標（Ⅱ類2級證據，Ⅱ類3級證據）。雙環醇治療也可改善酒精性肝損傷（Ⅱ類2級證據）。但不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝髒負擔及因藥物間相互作用而引起不良反應（Ⅲ類證據）。　

　　④ 酒精性肝病患者肝髒常伴有肝纖維化，故應重視抗肝纖維化治療（Ⅲ）。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑，今後應根據循證醫學原理，按照新藥臨床研究規範（GCP）進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，並重視肝組織學檢查結果，以客觀評估其療效和安全性。　

　　⑤ 積極處理酒精性肝硬化的並發症（如門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發性細菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細胞肝癌等）（Ⅲ）。　

　　⑥ 嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6個月，並且無其他髒器的嚴重酒精性損害（Ⅱ類2級證據）。[3440302]　

　　美國肝病研究學會 《酒精性肝病診療指南》的相關推薦　

　　對於酒精性肝病治療的推薦：　

　　8. 對所有的酒精性肝炎患者，均應完全戒酒（Ⅰ類B級證據）。　

　　9. 對所有酒精性肝炎或進展期酒精性肝病患者，均應評估營養（指蛋白質-熱量）、維生素和礦物質缺乏情況。病情嚴重者應積極給予腸內營養（Ⅰ類B級證據）。　

　　10. 對輕到中度酒精性肝炎患者（MDF<32，無肝性腦病，住院第1周血清膽紅素改善或MDF下降者），應密切檢測，除營養支持和戒酒外，無須特殊治療，患者也不能從治療中獲益（Ⅲ類A級證據）。　

　　11. 對重度酒精性肝炎（即MDF>32，有或無肝性腦病）和無糖皮質激素應用禁忌證的患者，應考慮給予4周的潑尼鬆龍治療（40 mg/d，通常28天停藥，或2周內減量）（Ⅰ類A 級證據）。　

　　12. 對病情嚴重者（如MDF>32），可考慮己酮可可堿治療（400 mg，口服，3次/日，共服藥4周），尤其是禁忌使用糖皮質激素者（Ⅰ類B級證據）。[3440303] （文琪）　

　　(上海南京軍區肝病臨床研究中心 陳成偉)