患者女，40歲，因“發熱、咳嗽2個月，呼吸困難3周”入院。患者2個月前受涼後發熱，體溫38℃～39℃，幹咳，無痰，無畏寒、寒顫、胸痛、咯血。外院予青黴素及頭孢曲鬆治療無效，體溫升至39.6℃。3周前出現胸悶、氣短，症狀進行性加重。患者無吸煙史，否認其他基礎疾病。　

　疑呼吸道感染，予經驗性抗生素治療　

　　發熱、咳嗽最常見於呼吸道感染，呼吸困難提示病情加重。本例病程較長，氣道分泌物少，對β內酰胺類抗生素無效，社區獲得性肺炎（CAP）常見病原體（如肺炎鏈球菌）及病毒感染可能性小，但不能排除非典型病原體。除感染外，尚須考慮自身免疫病和腫瘤。　

　　查體溫38.5℃，心率110 次/分，呼吸 28次/分，血壓125/65 mmHg。體型消瘦。呼吸窘迫，口唇紫紺。心髒（－）。雙下肺少許濕音。血氧飽和度（SpO2）82%（呼吸空氣）。　

　　患者年齡和基礎疾病對CAP病情嚴重度和病原譜影響大：支原體或衣原體肺炎多見於年輕患者；慢性阻塞性肺疾病或吸煙者易感染肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌；酗酒者易感染肺炎鏈球菌和厭氧菌（吸入性肺炎）；金黃色葡萄球菌多見於流感患者；銅綠假單胞菌和革蘭陰性杆菌多見於有基礎肺病或近期應用抗生素者；接觸鳥類者須警惕鸚鵡熱衣原體和新型隱球菌感染。　

　　本例有嚴重呼吸困難、低氧血症，而氣道分泌物少、肺部體征輕微，須考慮卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。呼吸頻率明顯加快提示病情危重，須加強支持治療，盡快行影像學檢查；應予高滲鹽水霧化誘導排痰，利於病原學檢查。在病原體未明、β內酰胺類抗生素無效情況下，經驗性抗生素須覆蓋革蘭陰性杆菌和非典型病原體。　

　　予頭孢他啶（2 g tid）及莫西沙星（400 mg qd）。　

診斷指向PCP，抑鬱症為免疫低下原因　

　　查血白細胞9.7 × 109/L，中性粒細胞89%，CD4＋T淋巴細胞0.206×109/L，白蛋白20 g/L，乳酸脫氫酶423 U/L。動脈血氣（吸氧10 L/min）：pH 7.52, 二氧化碳分壓（PaCO2）31.8 mmHg, 氧分壓（PaO2）65 mmHg。胸片示雙肺彌漫性間質改變（圖1）。肺部高分辨率CT呈“瘋狂鋪路石”改變（圖2）。痰革蘭染色、細菌培養、真菌培養、抗酸染色及六胺銀染色陰性，血培養陰性。人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、單純皰疹病毒抗體及巨細胞病毒抗體和磷酸化蛋白（PP）65抗原陰性。

　　圖1 胸片示雙肺彌漫性間質改變 圖2 高分辨率CT示雙肺磨玻璃樣變、小葉間隔增厚，為典型“瘋狂鋪路石”改變 圖3 BALF六胺銀染色見卡氏肺孢子菌包囊（箭頭） 圖4 胸片示肺部病變無好轉，有彌漫性間質滲出，左上肺實變　　

　　患者呼吸困難進行性加重，入院第3天體溫升至40℃，呼吸40 次/分，動脈血氣（吸氧10 L/min）：pH 7.58，PaCO2 28 mmHg，PaO2 52 mmHg。　

　　“瘋狂鋪路石”表現可見於PCP、支氣管肺泡癌、彌漫性肺泡出血、彌漫性肺間質病[機化性肺炎、非特異性間質性肺炎、結節病、肺泡蛋白沉積症（PAP）等]和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。本例符合ARDS，但治療重點應為原發病。　

　　病原學檢查陰性，經驗性抗生素治療無效，應立即予有創呼吸支持。經氣管插管獲取下呼吸道標本對診斷有重要意義。本例呼吸困難嚴重而氣道分泌物少，症狀與體征不平行，乳酸脫氫酶升高，雙肺間質改變，高度懷疑PCP。　

　　PCP幾乎僅見於免疫抑製患者，如獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、惡性腫瘤和器官移植或長期應用糖皮質激素者。本例無上述情況，但CD4＋T淋巴細胞計數僅0.206×109/L，提示細胞免疫功能嚴重低下，且CD4＋T淋巴細胞在針對卡氏肺孢子菌（PC）的免疫反應中起重要作用。　

　　因此本例PCP可能性大，雖診斷尚不明確，但考慮到病情危重，可先予針對PCP的經驗性治療。同時應詳細追問病史以明確細胞免疫功能低下原因。　

　　追問病史得知患者近1年患嚴重抑鬱症，進食量僅為既往1/4，1年內體重下降10 kg。　

　　抑鬱症病史值得重視。有證據表明，抑鬱症對人體免疫功能有較大影響，嚴重抑鬱症患者淋巴細胞活化功能下降。另外，本例體重明顯下降，白蛋白僅20 g/L，營養狀況差可能進一步加重免疫功能損害。因此，本例免疫功能低下應為上述2個因素綜合作用的結果。　

　排除PAP，PCP診斷明確

　　將患者轉入內科重症監護室（MICU），予氣管插管、機械通氣，並予複方磺胺甲唑（3片qid）及甲潑尼龍（40 mg bid）。次日查支氣管鏡肺泡灌洗液（BALF）為米湯樣渾濁，有較多絮狀物。　

　　依病史和BALF結果，可基本排除彌漫性肺泡出血和支氣管肺泡癌，應重點鑒別PCP和彌漫性肺間質病。本例BALF外觀符合PAP特點，但多數（72%）PAP患者吸煙，女性少（男女比例2.65:1），病程相對較長（診斷前病程平均7個月），均與本例不符。　

　　BALF六胺銀染色見大量卡氏肺孢子菌（圖3），未見瘤細胞，光鏡下無典型肺泡蛋白結構。過碘酸希夫（PAS）染色陰性。　

　　患者病情無改善，仍高熱，複查胸片見局部實變（圖4）。呼吸機條件：壓力控製，壓力支持水平（PC）20 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）0.8，呼吸末正壓（PEEP）15 cmH2O，潮氣量（Vt）350 ml，呼吸機條件無法繼續降低。本例確診為PCP。　

　　AIDS患者與非AIDS患者合並PCP時臨床表現不同：AIDS患者下呼吸道炎症反應輕，肺泡結構破壞少，故合並PCP常起病緩慢，病程較長，預後相對較好；非AIDS患者PCP多起病急，進展快，預後較差，接受機械通氣者預後更差。診斷PCP常依據下呼吸道標本，AIDS患者下呼吸道病原體數量多，較易診斷，3%～5%濃度氯化鈉誘導痰中PC包囊檢出率達50%～90%；非AIDS患者肺部病原體數量較少，較難診斷，常規痰檢陽性率不足50%，BALF可提高痰檢陰性患者檢出率。　

常規治療無效，及時選用補救方案　

　　轉入MICU後第7天加用卡泊芬淨70 mg（等分2次），次日改為50 mg/d（等分2次），治療3天無效。改用克林黴素（0.6 g tid靜點）和伯氨喹啉(30 mg qd入胃管)，4天後體溫降至37.3℃，氧合狀況明顯改善，6天後脫機。患者於當地醫院繼續治療，1周後隨訪病情穩定。　

　　對本例PCP，複方磺胺甲唑聯合糖皮質激素效果差，加用卡泊芬淨亦無效，原因可能為：① 低氧血症較嚴重時就診，錯過了糖皮質激素最佳應用時機；② PC對磺胺類藥物和卡泊芬淨耐藥。　

　　PCP肺損傷主要由炎症反應而非病原體導致，因此在磺胺類藥物基礎上加用糖皮質激素有助於改善預後。用法為潑尼鬆40 mg bid×5 d、40 mg qd×6 d、20 mg qd×10 d，總療程21 d。複方磺胺甲唑對AIDS合並PCP有效率達80%～95%，對非AIDS合並PCP有效率為60%～ 85%，為治療PCP的首選，但PC可對磺胺類藥物耐藥而導致治療失敗。複方磺胺甲唑治療PCP應在4～8天內起效，否則應考慮補救性治療。常用補救治療方案包括克林黴素＋伯氨喹啉、阿托喹酮、戊烷咪和卡泊芬淨。本例診斷明確而治療無效時，我們及時選擇了伯氨喹啉＋克林黴素的補救性方案，取得明顯療效。有研究報告，作為補救治療，克林黴素＋伯氨喹啉有效率達88　

　　■總結

　　對於本例的診治，我們有以下體會：① 應重視心身疾病對患者整體健康狀況的影響；② 肺部感染嚴重而病原體不明時，合理選擇侵入性下呼吸道檢查對明確診斷意義重大；③ 高分辨率CT示“瘋狂鋪路石”表現與BALF外觀渾濁、絮狀物，並非PAP特有，也可見於重症PCP；④ 雖然接受機械通氣的PCP患者總體預後不佳，但機械通氣可為藥物治療贏得時間；⑤ PCP一線治療失敗後，及時行補救性治療仍可能獲益。　

　　■ 點評　

　　既往國內報告的PCP以AIDS和器官移植患者為主，尚未見抑鬱症合並PCP病例。磺胺類藥物治療失敗後應用伯氨喹啉＋克林黴素治療成功的病例國內也未見報告。通過此病例的診治過程，我們可以了解精神心理疾病與器質性疾病間的相互聯係、影響，亦學習到PCP的補救性治療方法。（朱峰）