2010年5月21-22日召開的第二屆全國藥物性損害與安全用藥學術會議上，開展了一場激烈而精彩的辯論賽。辯論隊的正反雙方各由2名臨床藥師和2名臨床醫師組成，隊員分別來自解放軍總醫院、北京宣武醫院和北京友誼醫院。 

　　正方辯題：外科ICU患者未明確感染時策略性使用抗生素利大於弊？ 

　　反方辯題：外科ICU患者未明確感染時策略性使用抗生素弊大於利？　

　　正方觀點

　　外科重症監護病房（ICU）主要收治外科相關的危重症患者，如嚴重創傷休克、嚴重感染或心肺複蘇術後的患者。調查顯示，由於原發病的影響及各種有創檢查和治療措施的廣泛應用，外科ICU患者醫院感染率可達普通患者的3倍以上。比如，患者昏迷、低血壓、酸中毒，白細胞數量過高或過低，極易引起下呼吸道感染。各種有創操作，如氣管切開，氣管插管，各種動靜脈導管的留置，以及各種監護儀器，特別是呼吸機、吸痰器和鼻胃管的汙染，都會增加下呼吸道感染發生率。美國相關指南曾指出，氣管插管後醫院獲得性肺炎的發生率可能增加6～20倍。在機械通氣的前5天內，呼吸機相關肺炎的發生率可以每天3%的速度遞增。 

　　未明確感染是指醫務人員通過對患者目前的病情資料綜合評定之後，不能排除感染，或考慮患者有感染傾向，但因為時間緊迫或客觀條件限製，暫時不能確定感染部位或致病菌種，或不能判斷患者存在多種繼發感染的因素。 

　　策略性使用抗生素是指根據患者病情變化製定抗生素治療方案，不是濫用抗生素，而是優選藥物、並根據藥動學、藥效學製定正確的給藥方案，同時還要防止和減少耐藥以節省住院費用。近年來，關於策略性治療，有學者提出3R原則，即合適的有指征的病人（right patient）、合適的抗生素（right antibiotic）、合適的時間（right time）。我們倡導的策略性應用抗生素，是在對病原體充分估計、充分收集病人資料的基礎上，做出合理的估計和判斷。 

　　反方觀點

　　外科ICU患者不同於內科ICU，其病情嚴重主要是由水電解質紊亂、酸堿平衡失調、心肺功能不全導致的病情危重。據文獻報道，感染患者在外科ICU僅占10%～14%，有86%的患者沒有明確的感染，而實際工作中有95%左右的患者都使用了抗生素。 

　　未明確感染是指患者的感染部位、菌種等均不明確，這時使用抗生素是無證據用藥，不僅會導致大量資源的浪費，也會導致耐藥菌的產生。有資料表明，研發1種新的抗生素一般要12.2年，約花費10億美元，而耐藥菌的產生隻需要2年左右的時間。 

　　臨床常用的“策略性”往往是指廣譜抗菌藥物聯用，有醫師會抱著“不求有功、但求無過”的心態，認為ICU患者尤其是危重患者，即使是在沒有感染的情況下，也應該早用、多用抗生素，但這種情況將導致大量的耐藥菌產生。過去幾乎已經銷聲匿跡或被普遍認為對人類健康不構成重大威脅的疾病，如結核，隨著感染性疾病的暴發和耐藥菌株的增長，又開始在全球內重新蔓延。此外，抗生素不合理使用使得抗生素對耐藥菌的治療效果降低，直接影響治療質量，造成患者對醫療機構的信任危機，也不利於醫院的發展。長此以往，人類將陷入對細菌耐藥的“不治”窘境。 

　　評委點評： 

　　北京大學人民醫院李玉珍：本次辯論賽由正反雙方就外科ICU患者未明確感染時策略性使用抗生素的利弊進行辯論，不是要明確孰是孰非，而是從不同角度對這一問題進行論證。臨床還是應該注重ICU患者的個體因素，具體問題具體對待。 

　　北京大學第三醫院陳亞紅：臨床醫學經曆了從經驗醫學到循證醫學的發展階段，現在已經有相關指南對疾病的診斷和治療進行指導，但臨床實際工作中還要考慮到每例患者都有自身特點，需結合個體特點，合理選用抗生素進行治療。