摘要患者男性20歲，因“高熱、咳嗽21天”以發熱待查入院。外院診斷為病毒性肺炎，予抗感染治療1周無效。經胸部高分辨率CT(HRCT)檢查，診斷為急性粟粒性肺結核(AMPT)，經四聯抗結核治療2周有效。該病曆提示，當高度懷疑AMPT而胸片陰性時，胸部高分辨率CT(HRCT)能夠顯示出肺內細微病變結構，早期發現肺部病變。
病曆簡介
患者男性，20歲，主因“高熱、咳嗽21天”以發熱待查收入院。患者21天前受涼後出現畏寒、發熱、咽痛，體溫39.8℃，伴有大汗，輕度咳嗽、咳痰。發熱第3天，外院門診查WBC 4.7×109/L，中性粒細胞45%。患者被診斷為上呼吸道感染，予抗感染治療1周，症狀無任何緩解。發熱第9天X線胸片未見異常，外院查血沉 35 mm/1h，C反應蛋白40 mg/L。阿齊黴素和頭孢呱酮/舒巴坦抗感染治療7天無效。複查胸片顯示雙下肺紋理增多(圖1)。胸部CT平掃顯示兩肺彌漫性磨玻璃影。外院診斷為病毒性肺炎，應用利巴韋林和左氧氟沙星抗感染治療1周，體溫無緩解。患者既往體健。
體格檢查 體溫39.6 ℃，雙下肺呼吸音粗，未聞及幹濕音。心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。
入院診斷 發熱原因待查。
最終診斷急性粟粒性肺結核(AMPT)。
實驗室及輔助檢查 支原體、衣原體、軍團菌、結核杆菌等抗體均陰性，艾滋病、流感、巨細胞、麻疹等病毒抗體均陰性。類風濕因子(RF)、抗核抗體譜(ANAs)、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)等均陰性。3次痰找抗酸杆菌均陰性，純蛋白衍生物(PPD)試驗陰性。複查胸部CT顯示兩肺彌漫性磨玻璃影(圖2)，同時行高分辨率CT(HRCT)顯示兩肺均勻分布大小一致的粟粒結節影(圖3)。診斷為急性粟粒性肺結核(AMPT)。轉結核病防治所，經四聯抗結核治療2周，患者體溫降至正常。
討論
AMPT臨床呈急重症經過，首發症狀以全身中毒症狀為主，呼吸道症狀相對輕微，胸部往往無陽性體征，痰找結核菌和結核菌素試驗(PPD)常為陰性，臨床醫師很難想到AMPT，必須及時行影像學檢查才能明確診斷。
AMPT影像學有特殊的表現和演變規律。早期胸片可正常或僅為肺紋理增重，因為此時粟粒灶很小，尚不能在胸片上顯示，或者因攝片質量不高而影響診斷;少數患者可能在胸片上尚未出現改變就已死亡。大約在病程的兩周左右，胸片和胸部CT上開始出現大小、密度和分布“三均勻”的粟粒狀高密度陰影，直徑2 mm左右。胸部CT的表現早於胸片，診斷的準確性也較高。因此早期胸片“正常”不能否定AMPT的可能(如本例患者)。對於長期發熱、正規抗感染治療無效，胸片顯示肺紋理增粗，或中下肺有少許細小斑點影的病例，要特別警惕AMPT的可能，需要動態觀察胸片變化或行胸部CT檢查，以減少誤診和漏診。
有時普通的胸部CT掃描難以分辨AMPT早期的細小粟粒病灶(如圖2)。我們對本病例同時行HRCT掃描，顯示“三均勻”的彌漫性粟粒影。
胸部CT的意義在於當臨床高度懷疑AMPT而胸片陰性時，能夠早期發現肺部病變。而HRCT比常規CT增加了對比度，能夠顯示出肺內細微病變的結構，從而把AMPT與其他肺部彌漫性病變區別開。因此，HRCT是早期診斷AMPT的重要方法。
圖1 發熱第16天，胸片顯示雙下肺紋理增多，隱約可見少許細小斑點影
圖2 發熱第22天，胸部CT平掃顯示雙肺彌漫性磨玻璃影
圖3 發熱第22天，胸部HRCT顯示雙肺彌漫性粟粒影
