近日，美國外科感染學會與美國感染病學會（IDSA）的專家委員會對2002年和2003年發布的腹內感染患者循證治療指南進行了更新，更新的指南包含了複雜和非複雜腹內感染成人和兒童患者的最初診斷和後續治療的循證建議，較以往增加了兒童腹內感染治療及其與成人的差異、闌尾炎以及新生兒壞死性小腸結腸炎的相關建議。 

　　在該指南中，患者感染的嚴重程度依據包括患者年齡、生理失調和基礎內科疾病的綜合指標來確定，以嚴重程度評分係統來表示。高危用於描述除了有較高嚴重程度的感染外還有一係列導致治療失敗因素的患者，尤其是有解剖學不利感染或健康護理相關感染的患者（表1）。 指南概要如下：

　　表1 預測腹內感染源控製失敗的臨床因素 

最初介入治療延誤（>24 h）  疾病嚴重程度高[APACHEII（急性生理和慢性健康評估）評分≥15]  高齡 合並症和器官功能不全程度  白蛋白水平低  營養狀態不良  腹腔受累程度或彌漫性腹膜炎 不能達到充分清創或引流控製   存在惡性病

　　初始診斷評估 

　　1. 常規病史、體檢和實驗室檢查將確定大多數可疑腹內感染患者，這些患者還應進一步評估和治療（A-Ⅱ）。 

　　2. 對於體檢結果不可靠的部分患者，如神誌狀態遲鈍或脊髓損傷者或免疫功能因疾病或治療而受抑製的患者，如有不明來源感染的證據，則應考慮腹內感染（B-Ⅲ）。 

　　3. 有明顯彌漫性腹膜炎表現的患者不必進一步行診斷性成像檢查，應立即進行手術介入治療（B-III）。 

　　4. 在未接受立即開腹手術的成年患者中，計算機體層攝影掃描（CT）是確定是否存在腹內感染及其感染來源的首選影像學檢查（A-Ⅱ）。 

　　液體複蘇 

　　5. 應迅速恢複患者血容量並采取促進生理穩定所需的其他措施（A-Ⅱ）。 

　　6. 膿毒性休克患者一旦確定低血壓就應立即開始液體複蘇（A-Ⅱ）。 

　　7. 沒有容量減少證據者，在最初診斷疑及腹內感染時就應開始靜脈補液治療（B-Ⅲ）。 

　　初始抗微生物治療時間 

　　8. 一旦患者被診斷為腹內感染或認為有可能感染，就應開始抗微生物治療。膿毒性休克患者應盡快使用抗生素（A-Ⅲ）。 

　　9. 沒有膿毒性休克的患者應在急診室開始抗微生物治療（B-Ⅲ）。 

　　10. 在采取介入措施控製感染源期間，應維持滿意的抗微生物藥物水平，可能需要在手術前加用抗微生物藥物（A-Ⅰ）。 

　　介入治療適用因素 

　　11.幾乎所有腹內感染患者都建議實施合適的感染源控製手術以引流感染灶，通過分流或切除以控製持續腹腔汙染，並將解剖功能和生理功能恢複到可行程度（B-Ⅱ）。 

　　12. 彌漫性腹膜炎患者應盡可能早地接受急診外科手術，雖然手術期間仍需繼續使用正在進行的恢複生理穩定的措施（B-Ⅱ）。 

　　13. 在可行的部位，經皮引流膿腫和其他定位明確積液優於手術引流（B-Ⅱ）。 

　　14. 沒有急性器官衰竭證據的血流動力學穩定患者應采用緊急方法。如果給予合適抗微生物治療並提供嚴密的臨床監測，則手術介入治療可推遲長達24小時（B-Ⅱ）。 

　　15. 對於嚴重腹膜炎患者，在沒有腸道間斷、腹筋膜損失而妨礙腹壁閉合或腹內高壓的情況下，不建議強行或計劃再次行剖腹術（A-Ⅱ）。 

　　16. 生理失衡輕微並且感染灶邊界清晰如闌尾周圍或結腸周圍積膿的嚴格選擇患者，如果可以行極嚴密臨床隨訪，則可采用無感染源控製手術的單純抗微生物療法治療（B-Ⅱ）。 

　　微生物學評估 

　　17. 社區獲得性腹內感染患者進行血培養並不能提供有臨床意義的信息，因此不常規建議進行微生物學評估（B-Ⅲ）。 

　　18. 如果患者有臨床中毒或免疫功能受損表現，則對菌血症的了解可能有助於確定抗微生物治療的療程（B-Ⅲ）。 

　　19. 對於社區獲得性感染，獲得感染材料的常規革蘭染色無任何證實價值（C-Ⅲ）。 

　　20. 對於健康護理相關感染，革蘭染色可能有助於確定是否存在黴菌（C-Ⅲ）。 

　　21. 較低危的社區獲得性感染患者進行常規需氧和厭氧培養被認為是個別患者的選擇，但可能對檢出社區獲得性腹內感染相關病原體耐藥模式的流行病學改變以及對指導隨後口服治療有價值（B-Ⅱ）。 

　　22. 如果一種常見社區分離株（例如大腸埃希杆菌）對當地廣泛使用的抗微生物方案有明顯耐藥性（即10% ~ 20%的分離株耐藥），則應進行穿孔性闌尾炎和其他社區獲得性腹內感染的常規細菌培養和藥物敏感性檢查（B-Ⅲ）。 

　　23. 社區獲得性腹內感染患者，如果給予對常見厭氧菌有效的經驗性抗微生物治療，則並不一定需要厭氧培養（B-Ⅲ）。 

　　24. 較高危患者應常規進行感染部位的細菌培養，尤其是對有既往抗生素暴露者，這些患者比其他患者更可能定殖耐藥病原體（A-Ⅱ）。 

　　25. 從腹內感染灶收集的標本應代表與臨床感染相關的材料（B-Ⅲ）。 

　　26. 如果標本容量充分（至少1 ml液體或組織，更多更好）並用合適轉運係統轉運到實驗室，則細菌培養應基於1份標本。為了理想回收需氧菌，應將1 ~ 10 ml液體直接接種到需氧血培養瓶中。另外，應將0.5 ml液體送到實驗室進行革蘭染色，並且如果有指征的話，應進行真菌培養。如果需要厭氧菌培養，則應使用一個厭氧轉運試管轉運至少0.5 ml液體或0.5 g組織。另外，為了回收厭氧菌，可以將1 ~ 10 ml液體直接接種到厭氧血培養瓶中（A-Ⅰ）。 

　　27. 應進行假單胞菌、變形杆菌、不動杆菌、金黃色葡萄球菌和優勢腸杆菌科的藥物敏感性試驗，因為這些菌屬比其他菌屬更可能產生耐藥致病菌（A-Ⅲ）。 

　　抗微生物治療方案建議 

　　表2~4中的抗微生物藥物和抗微生物藥物組合，對於社區獲得性和健康護理相關性腹內感染的經驗性治療已足夠。 

　　成人輕中度社區獲得性感染 

　　28. 用於社區獲得性腹內感染經驗性治療的抗生素應對腸道革蘭陰性需氧菌和兼性杆菌以及腸道革蘭陽性鏈球菌有效（A-Ⅰ）。 

　　29. 對於源自遠端小腸、闌尾和結腸的感染以及存在梗阻或麻痹性腸梗阻情況下的較近端胃腸道穿孔，應提供對專性厭氧杆菌的覆蓋（A-Ⅰ）。 

　　30. 對於輕中度社區獲得性感染成年患者，替卡西林-克拉維酸、頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星或替加環素作為單一藥物治療或使用甲硝唑聯合頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲鬆、頭孢噻肟、左氧氟沙星或環丙沙星優於有顯著抗假單胞菌活性的方案（表2）（A-Ⅰ）。 

　　表2 可用於膽管外複雜腹內感染的初始經驗性治療的藥物及方案 

		成人社區獲得性感染
方案	兒童患者的社區獲得性感染	輕中度：穿孔或形成膿腫的闌尾炎和其他輕中度感染	高危或嚴重：嚴重生理紊亂、高齡或免疫功能受損狀態
單藥	厄他培南、美羅培南、亞胺培南-西司他丁、替卡西林-克拉維酸鉀和呱拉西林-三唑巴坦	頭孢西丁、厄他培南、莫西沙星、替加環素和替卡西林-克拉維酸	亞胺培南-西司他丁、美羅培南、多尼培南和呱拉西林-三唑巴坦
聯合治療	頭孢曲鬆、頭孢噻肟、頭孢吡肟或頭孢他啶，每種聯合甲硝唑；慶大黴素或妥布黴素，每種聯合甲硝唑或克林黴素，並聯合或不聯合氨苄西林	頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲鬆、頭孢噻肟、環丙沙星或左氧氟沙星，每種聯用甲硝唑a	頭孢吡肟、頭孢他啶、環丙沙星或左氧氟沙星，每種聯用甲硝唑a

　　^a ：由於大腸埃希杆菌對氟喹諾酮類耐藥率不斷增加，應係統評價當地菌群的藥敏譜以及分離株（如果有）的藥敏情況。 

　　31. 不建議使用氨苄西林/舒巴坦，因為社區獲得性大腸埃希杆菌對其耐藥率高（B-Ⅱ）。 

　　32. 不建議使用頭孢替坦和克林黴素，因為脆弱類杆菌群對它們的耐藥檢出率正不斷升高（B-Ⅱ）。 

　　33. 由於可以獲得顯示療效至少相等的毒性較小藥物，因而不建議將氨基糖苷類藥物常規用於社區獲得性腹內感染成人（B-Ⅱ）。 

　　34. 社區獲得性腹內感染患者並不一定需要經驗性覆蓋腸球菌（A-Ⅰ）。 

　　35. 對於社區獲得性腹內感染的成年和兒童患者，不建議針對念珠菌的經驗性抗真菌治療（B-Ⅱ）。 

　　36. 對於輕中度社區獲得性感染患者，不建議使用列出的適合較高嚴重程度的社區獲得性感染和健康護理相關感染藥物，這些治療方案可能具有較高的毒性反應危險，並促進獲得耐藥性更大的致病菌（B-Ⅱ）。 

　　37. 對於不接受感染源控製手術的輕中度腹內感染患者，包括急性憩室炎和各種類型的闌尾炎，建議采用列出的治療輕中度感染的方案，並且在可能情況下采用早期口服治療（B-Ⅲ）。 

　　成人高危社區獲得性感染 

　　38. 對於嚴重程度高的社區獲得性腹內感染患者（根據APACHE Ⅱ評分＞15或表1中其他變量進行定義），建議經驗性使用對革蘭陰性病原體有廣譜活性的抗微生物治療方案，包括美羅培南、亞胺培南-西司他丁、多尼培南、呱拉西林-三唑巴坦、環丙沙星或左氧氟沙星聯合甲硝唑，或頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑（表2）（A-Ⅰ）。 

　　39. 在一些社區中，耐喹諾酮類大腸埃希杆菌已經越來越常見，因此不應使用喹諾酮類，除非醫院調查表明大腸埃希杆菌對喹諾酮類的藥物敏感性＞90%（A-Ⅱ）。 

　　40. 氨曲南加甲硝唑是另一種可選擇方法，但建議增加一種對革蘭陽性球菌有效的藥物（B-Ⅲ）。 

　　41.如果缺乏成人患者可能存在耐藥病原體而需要治療的證據，並不建議常規使用一種氨基糖苷類或第2種對革蘭陰性兼性杆菌和需氧杆菌有效的藥物（A-Ⅰ）。 

　　42. 建議經驗性使用對腸球菌有效的藥物（B-Ⅱ）。 

　　43. 缺乏耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或黴菌所致感染證據時，不建議使用對這種病原體有效的藥物（B-Ⅲ）。 

　　44. 在高危患者中，抗微生物治療方案應按照細菌培養和藥物敏感性報告進行調整，以確保對培養分離的優勢病原體有抗菌活性（A-Ⅲ）。 

　　成人健康護理相關感染 

　　45. 健康護理相關腹內感染的經驗性抗生素治療應由當地微生物學結果驅動（A-Ⅱ）。 

　　46. 為了達到經驗性覆蓋可能的病原體，可能需要含有對革蘭陰性需氧菌和兼性菌有廣譜活性藥物的多藥方案，包括美羅培南、亞胺培南-西司他丁、多尼培南、呱拉西林-三唑巴坦或頭孢他啶或頭孢吡肟聯合甲硝唑。可能需要氨基糖苷類或粘菌素（表3）（B-Ⅲ）。 

　　表3 健康護理相關複雜腹內感染的經驗性抗微生物治療建議 

		方案
當地醫院健康護理相關感染中觀察到的致病菌		碳青黴烯類a	呱拉西林-三唑巴坦	頭孢他啶或頭孢吡肟， 每種聯用甲硝唑	氨基糖苷	萬古黴素
＜20%耐藥性銅綠假單胞菌、產ESBL腸杆菌科、不動杆菌或其他MDR GNB 產ESBL腸杆菌科 銅綠假單胞菌>20%對頭孢他啶耐藥 MRSA		建議   建議 建議 不建議	建議   建議 建議 不建議	建議   不建議 不建議 不建議	不建議   不建議 不建議 不建議	不建議 　　 不建議 不建議 建議

　　注 ESBL：廣譜β內酰胺酶；GNB：革蘭陰性杆菌；MDR：多重耐藥；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。本建議指在其他健康護理相關感染中分離出這些菌株的醫院，建議使用所列藥物或藥類作為獲得培養和藥敏試驗數據之前的經驗性用藥。這些菌株可能為科室特有或醫院特有。　a ：亞胺培南-西司他丁、美羅培南或多尼培南 

　　47. 當得到培養和藥物敏感性報告時，應調整細化廣譜抗微生物治療，以減少使用藥物數量和縮小抗菌譜範圍（B-Ⅲ）。 

　　抗真菌治療 

　　48. 對於嚴重社區獲得性或健康護理相關感染患者，如果腹內培養有念珠菌生長，則建議進行抗真菌治療（B-Ⅱ）。 

　　49. 如果分離出白色念珠菌，則氟康唑是一種合適的治療選擇（B-Ⅱ）。 

　　50. 對於耐氟康唑念珠菌屬，采用棘白菌素（卡泊芬淨、米卡芬淨或阿尼芬淨）治療是合適的（B-Ⅲ）。 

　　51. 對於危重患者，建議采用棘白菌素代替三唑類進行初步治療（B-Ⅲ）。 

　　52. 由於毒性反應，不建議使用兩性黴素B作為最初治療（B-Ⅱ）。 

　　53. 新生兒如果疑及念珠菌，則應開始進行經驗性抗真菌治療。如果分離出白色念珠菌，則氟康唑是一種合適的選擇（B-Ⅱ）。 

　　抗腸球菌治療 

　　54. 當從健康護理相關感染患者中回收到腸球菌時，應給予腸球菌的抗微生物治療（B-Ⅲ）。 

　　55. 對於健康護理相關腹內感染的患者，尤其是術後感染的患者、以前接受過頭孢菌素或其他選擇性作用於腸球菌屬的抗微生物藥物治療的患者、免疫功能受損的患者以及有血管性心髒病或有血管內人工假體材料的患者，建議采用經驗性抗腸球菌治療（B-Ⅱ）。 

　　56. 最初的經驗性抗腸球菌治療應針對糞腸球菌。有可能被用來對抗這種病原體的抗生素，根據單個分離株的藥物敏感性試驗，包括氨苄西林、呱拉西林-三唑巴坦和萬古黴素（B-Ⅲ）。 

　　57. 不建議采用針對耐萬古黴素糞腸球菌的經驗性治療，除非患者有這種致病菌所致感染的極高危險，諸如有肝膽樹源性腹內感染的肝移植受者或已知存在耐萬古黴素糞腸球菌的患者（B-Ⅲ）。 

　　抗MRSA治療 

　　58. 對已知定殖了MRSA或由於既往治療失敗和明顯抗生素暴露而有這種致病菌所致感染危險的健康護理相關腹內感染患者，應提供針對MRSA的經驗性抗微生物藥物覆蓋（B-Ⅱ）。 

　　59. 對於疑及或確診的MRSA所致腹內感染，建議采用萬古黴素治療（A-Ⅲ）。 

　　成人膽囊炎和膽管炎 

　　60. 超聲檢查是可疑急性膽囊炎或膽管炎首選使用的影像學檢查（A-Ⅰ）。 

　　61. 有可疑感染以及急性膽囊炎或膽管炎患者應接受抗微生物治療，雖然並無抗厭氧菌治療指征，除非存在膽腸吻合，則建議如表4（B-Ⅱ）。 

　　表4 成人可用於膽道感染初始經驗性治療的藥物及方案 

感染	方案
輕中度社區獲得性急性膽囊炎	頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢曲鬆
有重度生理紊亂、高齡或免疫功能受損狀態的社區獲得性急性膽囊炎	亞胺培南-西司他丁、美羅培南、多尼培南、呱拉西林-三唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星或頭孢吡肟，每種聯合甲硝唑a
任何嚴重程度的膽腸吻合後急性膽管炎	亞胺培南-西司他丁、美羅培南、多尼培南、呱拉西林-三唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星或頭孢吡肟，每種聯合甲硝唑a
任何嚴重程度的健康護理相關膽道感染	亞胺培南-西司他丁、美羅培南、多尼培南、呱拉西林-三唑巴坦、環丙沙星、左氧氟沙星或頭孢吡肟，每種聯合甲硝唑，每種方案中增加萬古黴素a

　　a ：由於大腸埃希杆菌對氟喹諾酮類的耐藥率不斷升高，應係統評價當地菌群的藥敏譜以及分離株（如果有）的藥敏情況。 

　　62. 因急性膽囊炎而接受膽囊切除的患者應在24小時內停止抗微生物治療，除非有膽囊壁外感染的證據（B-Ⅱ）。 

　　63. 對於社區獲得性膽道感染，並不需要對腸球菌的抗微生物活性，因為腸球菌的致病性並未得到證實。對於部分免疫功能抑製患者，特別是肝移植患者，腸球菌感染可能很顯著並需要治療（B-Ⅲ）。 

　　兒童感染 

　　64. 對於低度懷疑複雜闌尾炎或其他急性腹內感染的兒童，並非所有發熱和腹痛者都有常規使用廣譜藥物的指征。 

　　65. 對於複雜腹內感染兒童患者，特殊抗微生物治療的選擇應基於對感染源（社區或健康護理）、疾病嚴重程度和特殊兒童年齡組中抗微生物藥物安全性的考慮（A-Ⅱ）。 

　　66. 對於複雜腹內感染兒童患者，可接受的廣譜抗微生物治療方案包括基於氨基糖苷類的方案、一種碳青黴烯類（亞胺培南、美羅培南或厄他培南）、一種β內酰胺/β內酰胺酶抑製劑合劑（呱拉西林-三唑巴坦或替卡西林-克拉維酸）或一種高級別頭孢菌素（頭孢噻肟、頭孢曲鬆、頭孢他啶或頭孢吡肟）加甲硝唑（表2和5）（B-Ⅱ）。 

　　表5 治療兒童複雜腹內感染的初始靜脈滴注抗生素劑量 

抗生素、年齡範圍	劑量a	給藥次數
阿米卡星b	15~22.5 mg/（kg・d）	每8~24小時
氨苄西林鈉c	200 mg/（kg・d）	每6小時
氨苄西林/舒巴坦c	氨苄西林成分200 mg/（kg・d）	每6小時
氨曲南c	90 ~ 120 mg/（kg・d）	每6 ~ 8小時
頭孢吡肟c	100 mg/（kg・d）	每12小時
頭孢噻肟c	150 ~ 200 mg/（kg・d）	每6 ~ 8小時
頭孢替坦c	40 ~ 80 mg/（kg・d）	每12小時
頭孢西丁c	160 mg/（kg・d）	每4 ~ 6小時
頭孢他啶c	150 mg/（kg・d）	每8小時
頭孢曲鬆c	50 ~ 75 mg/（kg・d）	每12 ~ 24小時
頭孢呋辛c	150 mg/（kg・d）	每6 ~8小時
環丙沙星	20 ~ 30 mg/（kg・d）	每12小時
克林黴素	20 ~ 40 mg/（kg・d）	每6 ~ 8小時
厄他培南  　　3個月至12歲 　　≥13歲	15 mg/kg,每天2次（不超過1 g/d）  1 g/天	每12小時  每24小時
慶大黴素b	3 ~ 7.5 mg/（kg・d）	每2 ~ 4小時
亞胺培南-西司他丁c	60 ~ 100 mg/（kg・d）	每6小時
美羅培南c	60 mg/（kg・d）	每8小時
甲硝唑	30 ~ 40 mg/（kg・d）	每8小時
呱拉西林-三唑巴坦c	呱拉西林成分200 ~ 300 mg/（kg・d）	每6 ~ 8小時
替卡西林-克拉維酸鉀c	替卡西林成分200 ~ 300 mg/（kg・d）	每4 ~ 6小時
妥布黴素b	3.0 ~ 7.5 mg/（kg・d）	每8 ~ 24小時
萬古黴素b	40 mg/（kg・d），輸注1小時	每6 ~ 8小時

　　a：劑量基於正常的腎功能和肝功能，以mg/kg為單位的劑量應基於全身體重；b：應監測抗生素血清濃度和腎功能；c：如果可能存在未引流的腹內膿腫，則應使用最大劑量的β內酰胺類抗生素。 

　　67. 對於對β內酰胺類抗生素有嚴重反應的兒童，建議采用一種環丙沙星加甲硝唑或一種基於氨基糖苷類的方案（B-Ⅲ）。 

　　68. 新生兒壞死性小腸結腸炎采用液體複蘇、靜脈滴注廣譜抗生素（可能包括抗真菌藥物）和腸道減壓治療。當有腸道穿孔證據時，應進行由剖腹術或經皮引流組成的緊急或急診手術介入治療。應獲得術中革蘭染色和培養（B-Ⅲ）。 

　　69. 在這種疾病的新生兒中可能有用的廣譜抗生素包括氨苄西林、慶大黴素和甲硝唑，氨苄西林、頭孢噻肟和甲硝唑，或美羅培南。對於可疑MRSA或耐氨苄西林腸球菌感染，可以使用萬古黴素代替氨苄西林。如果手術時獲得標本的革蘭染色和培養符合真菌感染，則應使用氟康唑或兩性黴素B（B-Ⅱ）。 

　　藥動學考慮 

　　70. 複雜腹內感染患者的經驗性治療需要使用最佳劑量的抗生素，以確保最大療效和最小毒性並減少抗微生物藥物耐藥性（表5和6）（B-Ⅱ）。 

　　71. 對於接受藥物治療腹內感染的患者，首選根據瘦體塊和細胞外液容積估計值進行氨基糖苷類的每天個體化用藥（B-Ⅲ）。 

　　表6 成人複雜腹內感染經驗性治療的初始初靜脈滴注抗生素劑量 　　

抗生素	成人劑量a
β內酰胺/β內酰胺酶抑製劑合劑 　　  呱拉西林-三唑巴坦 　　  替卡西林-克拉維酸	3.375 g，每6小時b     3.1 g，每6小時；FDA用藥說明書中標明，中度感染時200 mg/kg/天，分次給藥，每6小時1次；和嚴重感染者300 mg/kg/天，分次給藥，每4小時1次
碳青黴烯類 　　多尼培南 　　厄他培南 　　亞胺培南/西司他汀 　　美羅培南	500 mg，每8小時 1 g，每24小時  500 mg，每6小時或1 g，每8小時    1 g，每8小時
頭孢菌素類 　　頭孢唑啉 　　頭孢吡肟 　　頭孢噻肟 　　頭孢西丁 　　頭孢他啶 　　頭孢曲鬆 　　頭孢呋辛	1 ~ 2 g，每8小時 2 g，每8 ~12小時 1 ~ 2 g，每6 ~ 8小時  2 g，每6小時 2 g，每8小時 1 ~ 2 g，每12 ~ 24小時 1.5 g，每8小時
替加環素	初始劑量100 mg，然後50 mg，每12小時
氟喹諾酮類 　　環丙沙星 　　左氧氟沙星 　　莫西沙星	400 mg，每12小時  750 mg，每24小時 400 mg，每24小時
甲硝唑	500 mg，每8 ~ 12小時或1500 mg，每24小時
氨基糖苷類 　　慶大黴素或妥布黴素 　　阿米卡星	5 ~ 7 mg/kgc，每24小時d    15 ~ 20 mg/kgc，每24小時d
氨曲南	1 ~ 2 g，每6 ~ 8小時
萬古黴素	15 ~ 20 mg/kge，每8 ~12小時d

　　注 FDA：美國食物與藥品管理局。a：劑量基於正常腎功能和肝功能；b：對於銅綠假單胞菌感染，劑量可以增加到3.375 g每4小時1次或4.5 g每6小時1次；c：氨基糖苷類的最初劑量方案應基於調整的體重；d：為了劑量個體化，應考慮進行血清藥物濃度監測；e：萬古黴素的最初劑量方案應基於全身體重。 

　　使用微生物學結果指導抗微生物治療 

　　72. 社區獲得性腹內感染的較低危患者，如果對感染源控製和最初治療發生了滿意的臨床反應，即使後來報告了未被懷疑和未被治療的致病菌，都不需要改變治療（B-Ⅲ）。 

　　73. 對於疾病嚴重程度較輕的患者，如果在最初介入時檢出了耐藥細菌並有持續感染表現，則建議采用以致病菌為導向的治療（B-Ⅲ）。 

　　74. 在嚴重程度高的社區獲得性或健康護理相關感染中，使用培養和藥物敏感性檢查結果確定抗微生物治療應基於檢出病原體的致病可能性和密度（B-Ⅲ）。 

　　75. 血培養回收的微生物，如果有確切的致病可能性，或存在於≥2次血培養中（A-I），或如果以中等或大量的生長濃度回收自引流物標本（B-Ⅱ），則應被認為有顯著性。 

　　成人複雜腹內感染療程 

　　76. 確切感染的抗微生物治療應限於4 ~ 7天，除非難以達到充分的感染源控製。較長的療程並不與轉歸改善相關（B-Ⅲ）。 

　　77. 對於急性胃穿孔和近端空腸穿孔，在缺乏減酸治療或惡性腫瘤的情況下以及在24小時內控製感染源時，則針對需氧革蘭陽性球菌的預防性抗感染治療24小時就已足夠（B-Ⅱ）。 

　　78. 有急性胃穿孔和近端空腸穿孔手術延誤、存在胃惡性腫瘤或存在減少胃酸治療時，應提供覆蓋混合菌群（例如，正如複雜結腸感染中所見）的抗微生物治療（B-Ⅲ）。 

　　79. 由12小時內修複的穿孔、鈍擊或醫源性創傷引起的腸道損傷和任何其他手術野被腸內容物的術中汙染都應接受抗生素治療24小時（A-Ⅰ）。 

　　80. 沒有穿孔、膿腫或局部腹膜炎證據的急性闌尾炎僅需要預防性使用對需氧菌和兼性菌和專性厭氧菌有效的窄譜治療方案，治療應在24小時內停止（A-Ⅰ）。 

　　81. 在診斷感染之前有嚴重壞死性胰腺炎的患者不建議使用預防性抗生素（A-Ⅰ）。 

　　口服或門診靜脈滴注抗微生物治療 

　　82. 對於感染症狀和體征消失的兒童和成人，不需要任何進一步的抗生素治療（B-Ⅲ）。 

　　83. 對於正在康複的腹內感染成人患者，抗微生物療程可使用口服莫西沙星、環丙沙星加甲硝唑、左氧氟沙星加甲硝唑、一種口服頭孢菌素加甲硝唑或阿莫西林-克拉維酸（B-Ⅱ），對於能夠耐受經口進食的患者和在藥物敏感性試驗未顯示耐藥的患者是可接受的治療（B-Ⅱ）。 

　　84. 如果菌群培養和藥物敏感性試驗檢出的微生物僅對靜脈滴注敏感，則上述治療可在院外進行（B-Ⅲ）。 

　　85.兒童在發熱不斷減輕、疼痛控製、能耐受口服液體和能夠步行時，如果不需要後續引流手術，但正發生持續存在的腹內炎症症狀時，可考慮門診腸外抗生素治療（B-Ⅱ）。 

　　86. 對於兒童中口服降階梯治療，建議在引流手術時進行腹內細菌培養，以使用抗菌譜最窄、耐受性最好和安全性最高的口服治療。如果分離出的致病菌對這些藥物敏感，則第2代或第3代頭孢菌素聯合甲硝唑或阿莫西林-克拉維酸可能是治療選擇。氟喹諾酮類，如環丙沙星或左氧氟沙星，可被用來治療敏感假單胞菌、腸杆菌、沙雷氏菌和枸櫞酸杆菌屬（B-Ⅲ）。如果使用環丙沙星或左氧氟沙星，則應增加甲硝唑。 

　　87. 如果有分離出的革蘭陰性需氧和兼性病原體的藥物敏感性試驗結果，應被用作兒童和成人藥物選擇的指導（B-Ⅲ）。 

　　88. 由於許多未進行直接感染源控製手術治療的患者可以在門診環境下接受治療，則建議的口服方案還可被用作直接治療或初始靜脈滴注抗微生物治療後的降階梯治療（B-Ⅲ）。 

　　懷疑治療失敗 

　　89. 在治療4 ~ 7天後有持續性或複發性腹內感染臨床證據的患者，應進行適當的診斷性調查，包括CT或超聲檢查。對最初確定的病原體有效的抗微生物治療應繼續進行（A-Ⅲ）。 

　　90. 如果患者對微生物學上充分的初始經驗性抗微生物方案沒有出現滿意的臨床反應，則還應調查腹外感染源和非感染性炎性疾病（A-Ⅱ）。 

　　91. 對於最初沒有療效反應者，及仍然有感染灶者，隻要該標本有足夠容量（至少1.0 ml液體或組織）並且采用厭氧轉運係統轉運到實驗室的話，應同時使用一份標本進行需氧和厭氧培養（C-Ⅲ）。將1 ~ 10 ml液體直接接種到厭氧血培養肉湯瓶中可以提高陽性率。 

　　可疑急性闌尾炎者的診斷和治療途徑 

　　92. 當地醫院應建立臨床途徑來標準化診斷、住院治療、出院和門診治療（B-Ⅱ）。 

　　93. 由參與治療的合作臨床醫師設計臨床途徑，包括但不隻限於外科醫師、感染病專科醫師、初級保健人員、急診內科醫師、放射科醫師、護理人員和藥劑師，並應反映當地的資源以及當地的治療標準（B-Ⅱ）。 

　　94. 雖然沒有任何臨床表現可以明確闌尾炎患者，但一組表現包括特征性腹痛、局部腹部壓痛和急性炎症的實驗室證據，通常能確定大多數可疑闌尾炎患者（A-Ⅱ）。 

　　95. 對於可疑闌尾炎患者，采用靜脈滴注而非口服或直腸造影劑的腹部和盆腔螺旋CT是建議的成像檢查程序（B-Ⅱ）。 

　　96. 所有女性患者都應接受診斷性影像學檢查。有妊娠可能的婦女應在影像學檢查前接受妊娠檢查，如果是在妊娠前期，則應接受超聲或磁共振成像檢查而不是離子輻射成像檢查（B-Ⅱ）。如果上述檢查不能確定存在病變，則可考慮腹腔鏡檢查或有限的CT掃描（B-Ⅲ）。 

　　97. 所有兒童，當不能確定闌尾炎診斷時，都應進行影像學檢查，尤其是齡＜3歲者。CT為首選，盡管兒童要避免使用離子輻射影像學檢查，超聲是另一個合理的選擇（B-Ⅲ）。 

　　98. 對於可疑闌尾炎的影像學檢查結果為陰性者，建議在24小時進行隨訪以確保症狀和體征的消失，因為假陰性結果的危險低但可以測量（B-Ⅲ）。 

　　99. 對於通過診斷性影像學檢查既不能證實也不能排除的可疑闌尾炎患者，建議進行認真隨訪（A-Ⅲ）。 

　　100. 如果懷疑指數高，則患者可以住院（A-Ⅲ）。 

　　101. 所有被診斷為闌尾炎的患者都應進行抗微生物治療（A-Ⅱ）。 

　　102. 對於社區獲得性腹內感染患者的治療，恰當的抗微生物治療包括對兼性和需氧革蘭陰性致病菌和厭氧菌有效的藥物（表2）（A-Ⅰ）。 

　　103. 對於診斷性影像學檢查結果不明確的可疑闌尾炎患者，除了合適的止痛藥物和退熱藥（有指征時）外，還應開始抗微生物治療。對成人應提供最少3天的抗微生物治療，直到感染的臨床症狀和體征消失或做出了明確診斷（B-Ⅲ）。 

　　104. 對於急性、非穿孔闌尾炎患者，如果可行，應盡快進行手術介入治療。手術可以按照各個醫院的條件而適當地被短時間推遲（B-Ⅱ）。 

　　105. 無論是腹腔鏡下還是開腹的闌尾切除術都是可接受的手術，兩種方法無論哪種都應按照進行該特定手術的外科醫師經驗而定（A-Ⅰ）。 

　　106. 部分急性非穿孔闌尾炎患者，如果患者的病情在手術之前有顯著改善，則可以考慮非手術治療（B-Ⅱ）。 

　　107. 非手術治療還可以被考慮作為男性患者特殊治療的一部分，如果患者住院達48小時並且顯示在接受抗微生物治療時24小時內臨床症狀和體征持續改善（A-Ⅱ）。 

　　108. 穿孔闌尾炎患者應接受緊急介入手術治療，以充分控製感染源（B-Ⅲ）。 

　　109. 邊界清晰的闌尾周圍膿腫患者可采用經皮引流或需要時手術引流進行治療。這種患者通常推遲闌尾切除（A-Ⅱ）。 

　　110. 發生炎性病變後多天就診，並且闌尾周圍積膿或小膿腫不適合經皮引流的部分患者，可推遲或避免感染源控製手術，以防止比單純闌尾切除術可能有更多並發症的手術。患者采用類似於急性憩室炎患者方式的抗微生物治療和認真住院隨訪（B-Ⅱ）。 

　　111. 有關穿孔闌尾炎經皮引流或非手術治療後延期闌尾切除術的使用尚存爭議，並可能並無必要（A-Ⅱ）。

　　表7 建議強度和證據質量 　　

評估	證據類型
建議強度 　　A級　　 　　B級　 　　　　　  C級	支持建議使用的證據良好 支持建議使用的證據中度  支持建議證據不良
證據質量  　　Ⅰ級證據  　　Ⅱ級證據   　　Ⅲ級證據	來自至少1項合理設計的隨機對照臨床試驗 來自至少1項良好設計但沒有隨機分組的臨床試驗；來自隊列或病例對照分析研究（優選來自>1家醫學中心）；來自多時間序列分析；或來自非對照試驗的戲劇性結果  來自受尊敬權威的意見，基於臨床經驗、描述性研究或專家委員會的報告

　　注：改編自加拿大定期健康檢查工作組。