在“丙型肝炎再認識”係列報道的第一期中（2009年5月7日A18版），我們介紹了今年衛生部通報的一起血液透析室內發生的丙型肝炎病毒（HCV）感染事件。腎病專家提醒臨床醫師，應從提高認知、規範操作以及加強防範意識等方麵預防丙肝的傳播。

　　作為非肝病專科醫師，腎科醫師應了解腎病患者中丙肝的特點及檢測、治療常識。2008年全球改善腎髒病預後委員會（KDIGO）組織國際上腎髒病學、感染病學和病毒學等方麵專家,製定了《慢性腎髒疾病中丙型肝炎預防、診斷、評價和治療指南》。

　　在本期中，我們總結了腎科醫師應該了解的幾個重要HCV感染問題，並從上述指南中找到相應答案，希望幫助腎科醫師掌握腎病患者中丙肝的預防、檢測和治療。

問題一HCV經何種途徑感染腎病患者？

HCV至少通過兩種方式感染腎病患者。

　　第一，需要血液透析的慢性腎髒疾病（CKD）患者具有感染HCV的高風險，血液透析越久，感染風險越高。在7個國家的血透單位中，對8615例患者進行HCV篩查得到的數據提示，HCV陽性率平均為13.5％，從英國的2.6％到西班牙的22.9％，美國為14.9％。在一些發展中國家的血透單位，報告的比率更高。2000年，美國血透中心的全國調查顯示，患者的抗HCV陽性率為8.4％，醫務人員為1.7％。

　　HCV高傳染率是由於缺乏充分的感染控製措施，被感染者直接經皮暴露於有傳染性的血液，可能感染HCV。患者間交叉感染的主要原因是缺乏通用的消毒藥物設備和輔助材料，共用肝素鈉瓶及流出的血液沒有被立即清理。因此，切斷HCV傳染須嚴格遵守感染控製措施，並監測HCV陰性患者。

　　第二，HCV的感染可能與許多肝外疾病的發展有關，其中最嚴重的一種是原發性混合性的冷球蛋白血症（Ⅱ型）。這往往被忽視而沒有得到有效控製。

　　原發性混合性的冷球蛋白血症（Ⅱ型）主要特點是係統性血管炎，臨床表現為可觸知的紫癜、關節痛、關節炎、疲乏、周圍神經病變和腎小球腎炎。最普通的組織學表現是彌漫性膜增生性血管球性腎炎，較少見的包括非冷球蛋白血症的膜增生性腎小球腎炎，局灶的和節段性腎小球硬化，纖維原和免疫觸發性腎小球腎病。大多數原發性混合性冷球蛋白血症患者都感染了HCV。冷球蛋白血症的早期表現可能僅僅是蛋白尿和腎功能不全，而沒有冷球蛋白血症或肝髒疾病的症狀，因此，所有蛋白尿和冷球蛋白血症患者都應該篩查HCV RNA，即使他們沒有肝髒疾病的臨床和（或）生化表現。

問題二　　 腎病患者感染HCV後轉歸如何？

HCV感染對CKD患者的健康有明顯影響。感染了HCV的血透患者比未感染者有更高的死亡率，因為他們發展為肝硬化和（或）肝細胞癌的風險增加。多項觀察性研究表明，HCV感染與CKD患者生存率降低顯著相關，在HCV陽性的CKD 5D期患者中，HCV感染的嚴重並發症如肝硬化和肝細胞癌，是患者生存率低的主要原因。

　　腎移植患者感染了HCV後生存率也會降低，並影響移植器官功能。此外，感染HCV的腎移植患者有發展為移植後糖尿病和重患移植後膜性腎小球腎炎的高風險。因此，普遍認為，感染了HCV的CKD患者，在達到腎移植要求前都需要接受治療。

問題三　　 哪些腎病患者需要檢測HCV？

HCV感染與多種腎小球腎炎（GN）相關，如冷球蛋白血症性GN、膜增生性GN，因此，對出現血尿或蛋白尿（提示可能患有GN）的CKD患者檢測HCV是合乎情理的。

　　此外，對於有CKD的糖尿病患者，HCV感染是其腎小球濾過率（GFR）迅速下降的獨立預測因素。對於尚未接受透析的CKD患者，HCV感染率也高於普通人群，因此對上述患者進行HCV檢測，可及早識別出哪些患者能從抗病毒治療中獲益。

　　在血液透析患者中，HCV感染率顯著升高，而且與死亡率升高顯著相關。盡管HCV感染可導致丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高，但在血透和腎移植患者中，ALT水平卻低於普通人群，原因尚不明。因此，對這些患者單純檢測ALT尚不足以發現或排除急慢性HCV感染。

　　全球改善腎髒病預後委員會（KDIGO）指南推薦，維持性血液透析患者(5期透析患者)和等待腎移植患者均應接受HCV感染的檢測。

問題四　　 如何對腎病患者進行HCV檢測？

診斷急慢性丙型肝炎時，涉及到兩個指標――抗HCV和HCV RNA。二者均陽性伴近期ALT升高，根據臨床資料可診斷為急性HCV感染或慢性HCV感染；抗HCV陽性而HCV RNA陰性，提示HCV清除或急性HCV感染處於低病毒血症期；第三種情況是抗HCV陰性而HCV RNA陽性，提示為急性感染早期或免疫抑製患者發生慢性HCV感染。檢測HCV感染應該首先檢測HCV抗體，然後進行HCV RNA的高敏感性分析。

　　維持性血液透析患者第一次透析前或者從某一透析中心轉診至新的透析中心時,應接受HCV感染的檢測。在HCV低流行的血液透析中心,起始檢測應當考慮采用酶免疫學檢測（EIA），如有可能,繼之檢測病毒核酸。

　　在HCV高流行的血液透析中心,起始檢測應當考慮采用核酸檢測方法。對HCV感染檢測陰性的血液透析患者,應考慮每6~12月以EIA方法重複檢測。

　　當血液透析患者出現不明原因的ALT和天冬氨酸氨基轉氨酶（AST）增高時,應對其采用核酸檢測方法檢測HCV感染。如果血液透析中心新出現的HCV感染被疑為醫院感染所致,應采用核酸檢測方法檢測所有暴露患者是否感染HCV。建議對病毒核酸檢測陰性的患者在2~12周後重複檢測。

　　血透患者應該每月檢查一次ALT水平，每6個月查一次HCV抗體，如果這些參數增高，懷疑有新的感染，還要複查HCV RNA。

問題五　　 如何對腎病患者進行抗HCV治療？

　　對感染HCV的CKD患者進行抗病毒治療的潛在益處是，延緩肝病進展，降低移植後HCV相關並發症的發生危險。當然，是否治療以及如何治療，應根據抗病毒治療的潛在獲益和危險性決定,這些潛在的獲益和危險性包括預期的生存期、是否需要腎移植以及可能發生的並發症等。

　　抗病毒治療最重要的檢測指標是持續病毒學應答（SVR），即停藥24周時采用敏感PCR檢測血清HCV RNA仍呈陰性，通常被認為是病毒學治愈。

　　目前推薦的丙肝治療方案是聚乙二醇幹擾素聯合利巴韋林。已完成的大型研究表明，慢性丙肝患者接受聚乙二醇幹擾素聯合利巴韋林治療的SVR率為55%左右，其中基因型2、3型患者SVR率為75%~80%，基因1型患者SVR率為40%~45%。

　　當CKD患者確診了HCV感染，應要考慮以幹擾素為基礎的抗病毒治療，但是給藥方法應根據腎髒疾病的表現不同而不同。KDIGO指南推薦，對於CKD 1期和2期的HCV感染患者,建議與普通的HCV感染者治療一樣,采用聚乙二醇幹擾素和利巴韋林聯合治療。根據患者的耐受情況決定和調整利巴韋林劑量。

　　對於CKD 3期、4期和非透析的5期HCV感染患者,建議采用單劑聚乙二醇幹擾素治療,並根據腎功能水平調節劑量。對於CKD 5期維持血液透析的HCV感染者,當腎小球濾過率（GFR）低於15 ml/（min・1.73m2）時,建議采用普通幹擾素單獨治療並根據GFR調整劑量；對於HCV感染的腎移植患者,且其抗病毒治療的獲益明確超過危險性時,建議采用普通幹擾素單獨治療；對HCV相關的腎小球腎炎患者應進行抗病毒治療。目前關於CKD患者中抗HCV治療的隨機臨床研究較少，因此，指南建議，應進行前瞻性隨機對照研究以明確CKD患者中最佳的抗病毒治療策略。

　　在治療過程中，涉及到治療適應證的把握、治療方案的製定、藥物劑量的調整、治療中的監測以及藥物不良反應的處理時，可請肝病科醫師參與會診。（本版內容由安然根據KDIGO指南整理）