病史
3年前左腹股溝及全身淋巴結腫大，淋巴結活檢示淋巴組織反應性增生。服中藥治療，全身淋巴結明顯縮小。2年前頸部淋巴結再次腫大，淋巴結活檢經北京大學醫學部、北京協和醫院及我院病理會診診為外周T細胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-U）Ⅳ期，侵及雙頸、雙腋下、雙腹股溝、腹腔腹膜後、盆腔淋巴結，骨髓，以及脾。化療方案為CHOP-EP（環磷酰胺，多柔比星或表柔比星，長春新堿，依托泊苷，順鉑，潑尼鬆）4周期，病情基本控製；給予大劑量環磷酰胺治療和外周血幹細胞采集。再行CHOP-EP 5周期治療。隨後采用CBV方案（環磷酰胺+卡氮芥+依托泊苷）預處理和自體外周血幹細胞移植，左腹股溝區放療，療效達完全緩解（CR），病情穩定1年餘。
本次入院前2周發熱（體溫38℃左右），伴畏寒、輕度咳嗽、少許白色泡沫痰，不伴腹瀉及尿痛等症狀。外院抗感染治療（不詳）3天，症狀緩解。1周前，上述症狀再次出現入我院。
否認藥物過敏史，否認肝炎、結核等傳染病史。
入院查體
患者體溫38°C，血壓正常，呼吸平穩；一般情況可，神清合作，自動體位，皮膚黏膜未見出血點，雙頸部淋巴結1 cm，雙肺呼吸音清晰，未聞幹濕羅音，肝未及，脾肋下6 cm。
實驗室及其他檢查
血常規：白細胞0.58×109/L，淋巴細胞19%，中性粒細胞60.3%，單核細胞20.7%，血紅蛋白98 g/L，血小板14×109/L。血生化：血清總膽紅素48.9 μmol/L，直接膽紅素36.6 μmol/L，間接膽紅素15.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）237 IU/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）371 IU/L，尿素氮13.1 mmol/L，肌酐107 μmol/L。骨髓：增生極度減低，數個異常細胞不能辨認。彌散性血管內凝血（DIC）檢查、痰培養三次和血培養三次：陰性。
B超：脾大，腹腔、腹膜後未發現腫大淋巴結，頸部、腋下、腹股溝淋巴結1 cm。胸部CT見圖1和圖2。
圖1 入院第1天胸部CT：雙肺紋理略多，未見實性占位及明顯滲出灶
圖2 入院第1天胸部CT：縱隔內未見腫大淋巴結
治療經過
患者入院後接受積極升白細胞、血小板輸注、護肝、抗感染等治療。
入院第3天，患者病情無好轉，咳嗽加重，皮膚出現散在少許出血點，其主要分布在前胸。雙下肺少許幹羅音，再次複查胸片示雙肺紋理增粗、紊亂，采用亞胺培南聯合氟康唑治療。入院第5天，患者咳嗽繼續加重，少許粉紅色痰，呼吸困難，雙肺滿布幹濕羅音，Ⅰ型呼吸衰竭，急查床旁胸片示左下肺少許小斑片狀影。患者病情較重轉重症監護室（ICU），繼續原治療，加用去甲萬古黴素、卡泊芬淨、更昔洛韋、免疫球蛋白等治療，因氧分壓進行性下降而行氣管插管和呼吸機輔助呼吸，但氣道內壓力高，並有血性分泌物，吸出不滿意，止血藥物治療不滿意。入院第6天，患者背部皮膚出現較多出血點和瘀斑，雙肺較多幹濕羅音，床旁胸片示雙肺紋理明顯增多。在獲患者及家屬知情同意後，行支氣管鏡檢查，見氣管內大量血性泡沫樣液體殘留，主支氣管、隆突、雙肺支氣管管壁多發白色斑塊樣隆起，管腔明顯狹窄，因患者病情重，未取活檢。加用伊曲康唑抗黴菌治療。雖然經過多方會診和積極搶救，患者病情仍繼續加重，於入院第7天因多髒器功能衰竭而死亡，床旁胸片見圖3。
圖3 入院第7天（即死亡當天）床旁胸片：雙肺紋理增多、增粗和紊亂，可見片絮狀陰影
最終診斷：肺曲菌病
分析討論
平淩燕（住院醫師）：
患者特點為：①中年男性；②3年前診斷為PTCL-U，曾接受多周期化療，大劑量化療聯合自體外周血幹細胞移植治療，並腹股溝局部放療後達到CR，病情已經穩定1年餘，未予任何治療；③本次急性起病，進展快，住院1周死亡；④主要症狀為反複發熱，輕度咳嗽，早期少許白色泡沫痰，肺部體征不明顯，後期血性泡沫痰，雙肺散在幹濕羅音，胸片和胸部CT早期變化不明顯，後期可見雙肺紋理增粗、紊亂，逐漸演化為雙下肺小斑片影；⑤實驗室檢查發現全血細胞極度減少，骨髓造血功能減低，肝功能異常。
根據上述特點考慮患者為肺部感染，但病情進展迅速，亞胺培南聯合去甲萬古黴素，卡泊芬淨聯合伊曲康唑治療均無效，不能很好解釋。
鄭文（副主任醫師）：
綜合以下因素如PTCL-U診斷明確、長時間化療和自體幹細胞移植後、發熱、全血細胞減少、呼吸道症狀和體征、胸片和胸部CT及支氣管鏡檢查等，考慮患者為肺部感染。首先考慮為肺曲黴菌感染，其次是金黃色葡萄球菌性肺炎或腫瘤的肺部侵犯。因為患者的基礎病變，全血細胞減少一直未能改善，抗感染效果差，最終死於呼吸功能衰竭。
另一個問題是患者的非霍奇金淋巴瘤（NHL）是否複發？患者淋巴瘤經化療、放療和幹細胞移植後達到CR已經1年餘，雖然脾大，但全身淺表淋巴結和胸腔、腹腔淋巴結無腫大，骨髓增生極度低下，未發現明確淋巴瘤細胞或嗜血細胞，因此NHL複發診斷不能明確。全血細胞減少和肝功能異常原因不明，不能用真菌感染來解釋。
張運濤（副主任醫師）：
患者有惡性淋巴瘤病史，曾接受自體外周血造血幹細胞移植，現全血細胞減少，咳嗽，血性泡沫痰，呼吸困難短期內明顯加重，雙肺散在幹濕羅音，胸片和胸部CT示雙肺紋理增多、紊亂，小斑片影，其Ⅰ型呼吸衰竭原因考慮為血小板嚴重減少致肺泡出血綜合征，其次不能除外肺部感染。
朱軍（主任醫師）：
綜合患者症狀、體征以及實驗室、影像學和支氣管鏡檢查等考慮為肺部真菌感染，基於患者全身情況，其抗真菌的療效並不佳。患者現有特點不支持肺部細菌和病毒感染等診斷。與這些疾病進行鑒別的關鍵是病理檢查依據，可與家屬溝通，爭取活檢。雖然患者為NHL，但治療後CR已達1年，病情穩定，現有資料不能診斷為腫瘤複發。全血細胞減少原因不清，可能與其在院外自行服用一些藥物（不詳）有關。
（注：在征得患者家屬同意情況下，在患者死亡後，采用纖維支氣管鏡，從原有氣管插管處進入，取氣管、支氣管壁上的斑塊，進行支氣管鏡活檢，病理診斷為肺曲菌病，見圖4a、4b。）
圖4a、4b 支氣管鏡活檢：大量嗜伊紅色、具有隔膜的分枝菌絲，病理診斷為肺曲菌病
小結
肺曲菌病是一種嚴重甚至危及患者生命的感染性疾病，近年來，由於化療、激素、免疫抑製劑及廣譜抗生素的廣泛應用，其發病率逐年升高。原發性肺曲菌病較為罕見，絕大多數繼發於上述情況。該病臨床表現主要為發熱、咳嗽、白痰或血性痰、胸悶、胸痛和呼吸困難等。早期症狀常常不典型，不易與其他肺部疾病包括腫瘤相鑒別，易誤診。其影像學表現形式複雜，典型表現為暈征、胸膜下結節、空氣支氣管征、空氣新月征，而本病例的影像學檢查不典型，故未能早期診斷。確診需結合臨床表現、基礎病史、影像學和病理學檢查。應盡早開始治療，目前常用藥物為卡泊芬淨或伊曲康唑，氟康唑無效。
