摘要 患者女性52歲，有20年前剖宮產輸血史和5年脂肪肝病史。10年前因2型糖尿病服用雙胍類和磺脲類藥物治療有效。4年前因原發性高血壓，服用氯沙坦和氨氯地平治療有效。近1年血糖控製不理想決定接受胰島素治療。該病曆提示，HCV感染可增加2型糖尿病發生風險；所有HCV RNA陽性者，無論轉氨酶是否升高，都應該接受抗病毒治療，Peg-幹擾素（IFN）聯合利巴韋林（RBV）是標準方案；胰島素抵抗（IR）是能否獲得持續病毒學應答的獨立預測因素。
丙型肝炎的抗病毒治療效果遠遠優於乙型肝炎，大部分丙型肝炎患者通過抗病毒治療可獲得治愈，而且治療越早，其持續病毒學應答（SVR）率越高。但與乙型肝炎不同的是，慢性丙肝病毒（HCV）感染漏診率很高，2006 年的一項研究顯示，丙型肝炎是中國漏報率最高的法定傳染病，這導致許多慢性丙肝患者失去治療時機。造成這種情況的重要原因之一是非肝病科/感染科醫師對丙型肝炎認知不夠，未及時將患者轉診至肝病科/感染科確診和進行抗病毒治療。
對一例合並慢性HCV感染糖尿病患者的思考
患者女性，52歲，10年前體檢時發現血糖升高，後經醫院診斷為2型糖尿病，經飲食控製和增加運動等方法治療3個月，效果不佳。於是開始服用雙胍類和磺脲類藥物治療，服藥後血糖控製較好，糖化血紅蛋白在正常範圍內。
4年前，患者發現血壓升高，後診斷為原發性高血壓，服用氯沙坦和氨氯地平等藥物，血壓控製血壓於120～140/80～90 mmHg。
近1年來，患者血糖控製不理想，雖然藥物劑量已達極量，但空腹血糖仍波動於7.2～8.3 mmol/L，餐後2小時血糖為11.1～13.3 mmol/L，糖化血紅蛋白 >7.5％。故決定接受胰島素治療而住院。
患者20年前因剖宮產而有輸血史。5年前體檢發現脂肪肝，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）水平間斷升高，水平為40～60 IU/L。HBsAg陰性。
入院後檢查顯示，血清ALT為46 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST）為30 IU/L，抗-HCV抗體為18.2 S/CO。血常規、血肌酐、肌酐清除率正常。尿微量白蛋白為1.08 mg/dl。
麵對這樣的患者，內科醫師如何處理？
丙肝是一種主要經血液傳播的疾病，HCV慢性感染可導致肝髒慢性炎症壞死和纖維化，部分患者可發展為肝硬化甚至肝細胞癌，對患者的健康和生命危害極大。在內科，這樣的病例很常見，特別是在有輸血史的患者中。
對這樣的患者應檢查抗-HCV抗體，如為陽性，還要進一步檢查HCV RNA。目前認為，如可檢測到HCV RNA，就要進行抗病毒治療。但抗病毒治療藥物可能對患者造成某些不利影響，需要在治療中嚴密監測，必要時要轉至感染/肝病科進行治療。這就要求內科醫生對此病有一定的認識，使患者既可得到及時治療，治療風險又被降到最低。
發現患者合並慢性HCV感染後怎麼辦？
HCV主要經血液、性及母嬰傳播。血液傳播主要包括經輸血和血製品和破損的皮膚黏膜傳播。由於我國從1993年起對獻血員篩查抗-HCV抗體後，經輸血傳播得到了有效控製。經破損皮膚黏膜傳播是目前的主要傳播方式。部分感染者的傳播途徑不明。
接吻、擁抱、打噴嚏、咳嗽、進食、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。因此，不必擔心住院患者之間會產生交叉傳染。
在發現患者HCV抗體陽性後，應盡快檢測HCV RNA，因為隻有HCV RNA陽性才能代表HCV現症感染，才需要抗病毒治療。
此外，還應該全麵檢測患者的肝髒功能，除了ALT、AST以外，也要檢測血清白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間、血常規（特別是血小板和白細胞），並結合超聲等影像學檢查和體格檢查結果，明確患者是否存在肝硬化。
慢性HCV感染可引起機體異常免疫反應，故應檢查患者的抗核抗體（ANA）、抗可提取核抗原（ENA）抗體等自身抗體。另外，還要檢查患者心、腎功能，為進行幹擾素抗病毒治療做好準備。
慢性HCV感染與糖尿病之間有什麼關係？
HCV感染增加糖尿病發生風險
目前的流行病學資料顯示，HCV感染可增加2型糖尿病發生風險，有HCV感染者的糖尿病風險較無HCV感染者增加3.8～12倍。
近年研究顯示，HCV感染可能是獨立於慢性肝病之外的糖尿病發展的附加危險因素。大量研究表明，與健康對照者及慢性乙肝患者相比，慢性HCV感染患者在未發展成肝硬化以前就存在明顯的高胰島素血症和胰島素抵抗（IR）。
目前認為，HCV感染導致IR的原因主要包括：① HCV核心蛋白誘導生成細胞因子信號3抑製子（SOCS3），然後通過其蛋白化作用而促進胰島素受體底物（IRS）-1、2蛋白體的降解，使IRS-1、2表達下調，抑製胰島素信號轉導而導致IR；② HCV感染患者血清中的腫瘤壞死因子（TNF）α水平較高，TNFα可幹擾IRS底物的酪氨酸磷酸化，這可能是引起IR的原因之一；③ HCV的肝外複製及鐵沉積，可能會破壞胰島細胞功能，造成IR。
胰島素抵抗 可促進慢性丙肝的進展
IR也會對慢性丙型肝炎產生影響。IR可加速肝纖維化的進展。IR可通過促進細胞因子的表達和血清蛋白的糖基化，激活肝星狀細胞，啟動肝纖維化的發生，同時還促進肝細胞脂肪變性，加快纖維化進程。
IR同樣還可以影響抗HCV治療的療效。近期的一些研究顯示，在接受抗病毒治療的慢性丙型肝炎的患者中，是否存在IR是患者能否獲得持續病毒學應答的獨立預測因素。
糖尿病患者合並慢性HCV感染的治療
抗病毒治療的目的是清除或持續抑製體內的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝功能衰竭，提高患者的生活質量。所有HCV RNA陽性的患者，無論其轉氨酶是否升高，都應該接受抗病毒治療。
HCV抗病毒治療方案 及常見不良反應
目前，目前有效的抗病毒治療是幹擾素（IFN）與利巴韋林（RBV）聯合治療。IFN包括普通IFN和聚乙二醇幹擾素（Peg-IFN）兩種。Peg-IFN聯合RBV是目前抗病毒治療的標準方案，約65%患者經該治療方案的治療獲得持續病毒學應答。
治療的療程根據病毒學應答情況確定。在我國，如果治療4周時達到HCV RNA檢測不到的水平，則治療48周；如12周或24周時到達上述目標，則治療72周。如果12周時HCV RNA下降<2 log10 IU/ml，或24周時血清HCV RNA仍處於可檢測得到的水平，則停止當前治療。在治療期間，可根據患者的病毒應答情況和其他情況調整治療方案。
抗HCV治療的常見不良反應主要有流感樣症候群、一過性骨髓抑製、血色素降低、體重減輕、脫發、自身抗體生成與精神異常等。在抗病毒治療中，應密切關注不良反應的發生，一旦發生不良反應，應作出及時、正確的處理。
密切關注抗病毒治療 對糖尿病的影響
慢性HCV感染是2型糖尿病發病的原因之一。對於合並慢性HCV感染的糖尿病患者，如其血清HCV RNA陽性，亦須進行抗病毒治療，治療方案與普通慢性丙肝患者相同。
但有相當比例的患者存在肝硬化，且IFN治療會影響血糖代謝。因此，對此類患者的抗病毒治療須慎重。
有研究顯示，IFN可誘發部分有糖尿病傾向或隱性糖尿病的患者進展為臨床糖尿病，或使糖尿病病情加重，甚至誘發糖尿病酮症酸中毒。另外，部分患者血清可測出抗穀氨酸脫羧酶抗體與胰島細胞自身抗體等。
因此，在進行IFN治療之前，應監測患者的血糖水平，對血糖控製不滿意的患者，建議先將其血糖控製在較滿意的水平，然後再考慮進行抗病毒治療。此外，在抗病毒治療期間，還應密切注意患者的血糖變化。
肝病嚴重程度不同的 糖尿病患者的抗病毒治療
對於合並失代償期肝硬化的糖尿病患者，原則上應禁用IFN。對於合並代償期肝硬化的糖尿病患者，應慎用IFN，應根據其肝病和糖尿病的嚴重程度來酌情考慮IFN初始劑量。建議從小劑量開始，在密切觀察的情況下逐漸增加劑量，達到臨床能耐受的抗病毒治療劑量，盡可能完成治療療程。
對於隻能接受小劑量IFN治療的患者，可適當延長療程，以獲得較滿意的療效。對於肝功能損害較輕、血糖控製滿意的患者，可使用常規劑量的IFN治療，但須嚴密監測其肝功能、血糖的變化和不良反應，隨時減小劑量或停用IFN，及時調整治療方案。[0911501]
