耐藥時代 抗感染形勢嚴峻　

　　目前全球細菌耐藥形勢空前嚴峻。世界衛生組織（WHO）將細菌耐藥列為威脅人類健康的三大難題之一。美國感染性疾病學會（IDSA）提出，由於可供選擇的抗生素減少，一些常見高級幹預（如外科手術、癌症治療、移植等）的實施將變得困難。　

　　最近，包括IDSA在內的多個歐美學會聯合多領域專家倡議了一項全球性抗生素研發刺激計劃，提出在10年內（到2020年）研發10種對人體有效的新型抗生素。該目標是抗生素研發領域的挑戰，抗革蘭陽性球菌抗生素的研發前景稍樂觀，但革蘭陰性杆菌耐藥形勢非常嚴峻。　

急診醫師的抗感染策略　

　　急診醫師麵對的感染情況複雜，應接受以下培訓：首先，學會從符合全身炎症反應綜合征診斷的病例中識別感染；其次，在重症患者應用抗菌藥物前正確留送微生物學標本；再次，確定初始抗感染方案，初始抗感染幾乎均為經驗性治療，但應結合以下內容使方案個體化，即指南策略、宿主因素以及局域微生物流行特點和藥敏情況；最後，製定綜合治療方案。抗生素並非治療全部，以下以社區獲得性肺炎（CAP）為例闡述急診醫師抗感染策略。　

　　1.診斷是核心。依據CAP診斷標準，在排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症、肺血管炎後，可明確診斷。　

　　2.病情分層和評估。急診醫師首要任務是行病情分層，須識別重症CAP（SCAP）。目前常應用以下分層標準，即主要標準為需要機械通氣或出現膿毒症休克，次要標準為收縮壓≤90 mmHg、多肺葉受累及或氧合指數＜250，符合1條主要標準或2條次要標準為SCAP。IDSA/美國胸科學會（ATS）2007年CAP管理指南推薦肺炎嚴重度指數（PSI）和CURB65評分用於CAP分層，醫師也可參考新的SCAP診斷標準表。處所決策是急診醫師的特征性工作，即在病情評價基礎上選擇最佳治療處所，如搶救室、ICU、普通病房、臨時留觀或回家。　

　　3.製定正確方案。依據指南、藥代動力學（PK）/藥效學（PD）原理正確應用藥物，避免延遲用藥。另外，應重視宿主因素，如機體的免疫功能、是否有銅綠假單胞菌等病原菌感染的高危因素、既往3個月抗生素應用情況等。可供選擇的藥物有大環內酯類、β-內酰胺類和新型氟喹諾酮類。　

　　4.療效評價。如患者在治療48小時後感染病情惡化或72小時後病情無變化，通常應考慮方案是否正確。但更換方案前應排除以下情況：① 雖選擇正確抗菌藥物，但使用不當或劑量不足；② 有診斷錯誤，並非感染；③ 未考慮宿主、病原體和治療等因素，如HIV感染、軍團菌感染等；④ 出現並發症（如肺膿腫）。評價抗感染療效時，不能忽視對重要器官功能的評價，還應評價免疫狀況、營養情況、咳痰能力和引流是否通暢等。　

開始就準確　

　　數年前筆者曾針對急診抗感染治療提出“開始就正確”的理念，但強調早期正確抗感染可能導致臨床醫師過度應用抗生素。　

　　細菌耐藥日趨嚴重，臨床醫師應掌握及時有效抗感染與過度用藥的平衡點：病情分層，區別對待；積極尋找感染灶、推斷致病菌；關注耐藥菌感染的危險因素；分期診斷，實施不同用藥策略；結合PK/PD特點用藥；對重症患者盡早改為靶向治療。臨床醫師應有以下認識：並非所有發熱均須處方抗生素，院內感染不等同於耐藥菌感染，嚴重感染並非均由耐藥菌引起。　

　　回顧初始經驗性抗感染治療，經曆了3個階段：① 迷茫階段 盲目、隨意用藥；② 正確階段 以“廣覆蓋”追求所謂正確，造成抗生素過度應用；③ 準確階段 經驗性治療盡可能有針對性，強調個體化原則，此階段是臨床醫師應始終追尋的目標。　

　　開始就準確，同時還想與急診同道共勉的是“開始就關愛”，將知識、科學、直覺、智慧、藝術、責任、信念均融合於關愛中去拯救至尊至高的生命。[9810901]