下消化道出血的定義為Trietz韌帶以遠的腸道出血，包括小腸出血和結直腸出血，雖臨床常見，但其診療形勢卻十分嚴峻。數據顯示，下消化道出血病灶的診斷率相對較低，約23%～50%的患者在出院時可能沒有得到明確診斷。所以，對於下消化道出血，仍需要更多關注，以期早診斷、早治療。今天由中國醫科大學附屬盛京醫院急診科鄭強醫生為大家帶來一例結腸憩室導致的下消化道出血病例，通過此病例的診治過程，我們一同探討下消化道出血的識別與幹預措施。
病史摘要
患者男，35歲，2021年11月27日入院。
主訴
便血5小時。
現病史
5小時前出現腹痛，排稀便2次，便中帶血，之後間斷排鮮血便，覺頭暈、虛弱乏力。
既往史
高血壓、痛風病史5年。
體格檢查
Bp117/67mmHg，SO2 98%，HR119次/分，R16次/分,神誌淡漠，貧血貌，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及幹濕囉音，心律整，未及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。
入院檢查
血常規：白細胞(WBC)19.8×109/L，血紅蛋白(Hb)86g/L，血小板(PLT)415×109/L。
凝血功能：凝血酶原時間(PT)11.10s，凝血酶原活動度(PTA)106s，國際標準化比值(INR)1.0，活化部分凝血酶時間(APTT)32.6s，D-二聚體(D-D)476ug/L(DDU)。
生化指標：丙氨酸轉氨酶(ALT)14U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)21U/L，白蛋白(ALB) 35.3g/L，總膽紅素(TBIL)3.4umol/L，肌酐(CREA)148.7umol/L，尿素(UREA)8.39 mmol/L，C反應蛋白(CRP)33.5mg/L。
血氣分析：酸堿度(pH)7.40，動脈二氧化碳分壓(pCO2)23mmHg，動脈氧分壓(pO2)142mmHg，碳酸氫根(HCO3)14.2 mmol/L，乳酸(Lac)6.1mmol/L，堿剩餘(BE)9.4mmol/L。
影像檢查
腹部增強CT：節段性結腸壁略增厚;升結腸小憩室;雙腎囊腫;左腎小結石或鈣化;左側重複腎畸形;肝小囊腫。
初步診斷
下消化道大出血
失血性貧血
高乳酸血症
腎功能不全
代償性代謝性酸中毒
高血壓
痛風
治療
液體複蘇
輸血
質子泵抑製劑(PPI)
生長抑素
止血藥
抗感染
營養支持
結腸鏡檢查(11月30日)
圖1 結腸鏡檢查圖像
如圖1所示，結腸腸腔內可見大量血液及血凝塊。升結腸散在憩室，大小約0.5-0.6cm。升結腸中段見1處憩室內血管殘端。先於憩室肛側2cm處留置金屬夾1枚定位，後予金屬夾4枚夾閉憩室，過程順利，鹽水衝洗無活動性出血。
結論：結腸多發憩室，結腸憩室出血，結腸憩室出血經內鏡止血。
病情轉歸
12月6日，患者再次出現便血，急診結腸鏡檢查(圖2)：升結腸中段見既往出血憩室金屬夾根部可見一血管殘端，活動性滲血，予金屬夾4枚夾閉止血。
圖2 結腸鏡下影像
同日行腹腔鏡右半結腸切除術，術後病理(圖3)：(右半結腸)符合憩室伴炎症及異物巨細胞反應。
圖3 手術及病理圖片
12月15日出院。
診治剖析
本病例患者因腹痛便血入院，初步診斷為下消化道出血，後續結腸鏡檢查明確為結腸憩室出血，經內鏡治療後，出血停止，但幾日後患者再次出現便血，再次行內鏡治療，又行手術治療。回顧該病例的診治流程，我們以下分別從下消化道出血的常見原因、輔助檢查以及治療三個主要方麵進行探討。
下消化道出血的常見原因
對於明確診斷的下消化道出血，憩室(26%～49%)、痔瘡(10%～20%)、結腸息肉(3%～13%)以及結腸炎(包括炎症性腸病、缺血性腸病以及感染相關結腸炎，11%～13%)是最常見的病因。其中，憩室出血發病率正逐漸升高，尤其因老年慢性病患者增加引起的與抗凝藥物、阿司匹林以及非甾體抗炎藥(NSAIDs)等藥物使用相關的出血明顯增多。此外，血管畸形、結腸息肉及腫瘤也是引起下消化道出血的常見原因，而且隨著內鏡篩查的日漸普遍，其相關診斷也有增加趨勢。
經診斷，本例患者下消化道出血的原因正是結腸多發憩室。數據顯示，東西方人群的憩室出血均主要發生在右半結腸，可能與右半結腸的憩室更寬大及憩室血管更易受到損傷相關。
下消化道出血的輔助檢查
小腸出血的輔助檢查
小腸出血的輔助檢查包括全消化道鋇餐造影、小腸造影、選擇性腸係膜動脈數字減影血管造影(DSA)、核素顯像(ECT)、內鏡檢查等。
結直腸出血的輔助檢查
①影像學檢查：影像學檢查是結直腸出血病因診斷和定位診斷的重要手段。常用的影像學檢查手段是腹部增強CT或腹部CT血管重建。
②內鏡檢查：結腸鏡檢查是明確結直腸出血原因和部位的最重要手段，並且可以內鏡直視下進行止血治療。結腸鏡檢查中除了完成結腸的檢查，需要盡可能深地插入回腸末端，以除外來自小腸的出血。
就本病例而言，結腸憩室出血(CDH)行急診結腸鏡檢查的最佳時間尚存在爭議，考慮到CDH通常會間歇性自發停止，因此，臨床上建議該類患者在入院後24 h內進行急診結腸鏡檢查，以確定罪犯憩室。
下消化道出血的治療
結直腸出血的治療措施包括支持治療、藥物治療、內鏡下治療、血管栓塞治療及外科治療等。
①支持治療
下消化道出血患者，尤其是對於急性大出血患者，應先複蘇再治療。首先要根據患者的生命體征、循環容量缺失程度、出血速率、年齡和並發症情況，建立有效的靜脈通路(深靜脈置管)，給予適當的止血、補液、輸血等治療，以維持生命體征穩定，防止並發症出現。
②藥物治療
出血病變部位不明或病變彌漫，不適用內鏡治療、手術治療或血管造影栓塞治療和治療無效的小腸出血患者，可考慮采用藥物治療，藥物選擇主要是生長抑素及其類似物和沙利度胺。
結直腸出血常用的止血藥物有生長抑素、垂體後葉素、蝮蛇蛇毒血凝酶(巴曲亭)、蛇毒凝血酶(立止血)、去甲腎上腺素等。
生長抑素通過抑製血管生成、減少內髒血流量、增加血管阻力和改善血小板聚集來減少出血，在急性消化道出血治療中的短期應用較為廣泛，長期應用對胃腸道毛細血管擴張和藍色橡皮皰痣綜合征引起的慢性腸道出血亦有一定的治療作用。本病例在出血病因尚未明確的情況下，先行生長抑素治療，對止血起到了一定的幫助作用。
③內鏡下治療
內鏡下治療包括熱凝固治療、金屬夾止血、黏膜下注射等。其中，內鏡下金屬夾止血是憩室出血的有效治療方法。與熱凝固治療相比，金屬夾止血能夠避免透壁性損傷和穿孔的風險。另外，金屬夾設計的改進，如閉合力量的增加、可旋轉以及在釋放前能夠開閉的能力，都使得其可更簡易地用於止血。使用金屬夾治療憩室出血時可以直接夾閉出血部位，也可以以“拉鏈”的方式封閉憩室開口來達到止血的目的。
④血管栓塞治療
該法適用於下消化道活動性出血，尤其是常規內科止血治療無效者。目前常用微小線圈、聚乙烯醇顆粒或水溶性明膠進行超選擇性栓塞治療，從而提高治療成功率並減少腸壞死等不良事件的發生。
⑤外科治療
隨著內鏡技術的不斷發展，外科手術已不再是治療小腸出血的重要手段。但小腸腫瘤、經保守治療無效的大出血、小腸穿孔、小腸梗阻和不明原因的小腸反複出血等仍是手術治療的指征。
大部分結直腸出血患者經過恰當的藥物治療、內鏡治療或血管栓塞治療後能成功止血，複發率也較低，隻有那些反複發生的難治性憩室出血需要行手術治療。本病例11月30日經內鏡下金屬夾止血，但在12月6日再次出現便血，經評估具備手術指征，最終行腹腔鏡右半結腸切除術。
總結
下消化道出血臨床常見，包括小腸出血和結直腸出血，其治療措施包括支持治療、藥物治療、內鏡下治療、血管栓塞治療及外科治療。其中，結腸鏡兼有診斷和治療作用，已成為下消化道出血的首選診療方法。
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