低鈉血症的診斷和管理

        重症行者翻譯組

        要點：低鈉血症是最常見的電解質紊亂，影響約5%的成人和35%的住院患者。低鈉血症定義為血清鈉水平低於135mEq/L，最常見的原因是水瀦留。即使是輕度的低鈉血症也與患者的住院時間和死亡率增加相關。

        概述：低鈉血症的症狀和體征表現可以從從輕度和非特異性(如乏力或惡心)到嚴重和危及生命( 如癲癇發作或昏迷)。症狀的嚴重程度取決於發生的速度、持續時間和低鈉血症的嚴重程度。輕度慢性低鈉血症與認知功能障礙、步態障礙、跌倒和骨折發生率增加有關。在一項前瞻性研究中，與血清鈉水平正常的患者相比，低鈉血症患者更常報告有跌倒史(分別為23.8%vs16.4%;P<.01)，在平均7.4年的隨訪中新發骨折發生率更高(23.3%vs17.3%;P<.004)。低鈉血症是骨質疏鬆症的次要原因。在評估患者時，臨床醫生應根據其液體容量狀態(低血容量性低鈉血症、正常血容量性低鈉血症或高容量性低鈉血症)對其進行分類。對於大多數患者，管理低鈉血症的方法應該包括治療潛在的病因。尿素和抗利尿激素受體拮抗劑可以有效治療心力衰竭患者不適當的抗利尿和低鈉血症綜合征，但存在不良反應(如尿素口感性差和胃不耐受;以及過快糾正低鈉血症和口渴加劇 )。嚴重症狀的低鈉血症(嗜睡、昏睡、昏迷、癲癇或心肺窘迫的跡象)是一種醫療緊急情況。美國和歐洲的指南建議使用大劑量高滲生理鹽水治療嚴重症狀性低鈉血症，通過提高血清鈉水平來逆轉低鈉血症性腦病，在1至2小時內升高4mEq/L至6mEq/L，但在最初24小時內不超過10mEq/L(校正限值)。這種治療方法在約4.5%至28%的人中超過了校正限度。過快糾正慢性低鈉血症可能導致滲透性脫髓鞘，這是一種罕見但嚴重的神經係統疾病，可導致帕金森病、四肢癱瘓，甚至死亡。

        結論：低鈉血症影響約5%的成人和35%的住院患者。大多數患者應通過治療基礎疾病，並根據他們是否有低血容量、正常血容量或高血容量的低鈉血症進行管理。尿素和抗利尿激素受體拮抗劑可有效處理心衰患者的抗利尿和低鈉血症綜合征;高滲鹽水應用於嚴重症狀性低鈉血症患者。

        低鈉血症定義為血清鈉水平低於135mEq/L，影響約5%的成人。大約20%的65歲以上的老年人、35%的住院患者、30%的心力衰竭患者和50%癌症或肝硬化患者患有低鈉血症。低鈉血症的發病機製複雜且異質性大，症狀差異很大。低鈉血症與不良預後相關。即使是輕度的低鈉血症也與住院時間的延長、資源使用增加和更高的死亡率相關。本文綜述了目前有關低鈉血症的發病機製、臨床表現、診斷和治療方法。

        方法

        我們搜索了2010年1月到2021年12月發表在PubMed和穀歌學術上關於成人低鈉血症發病機製、臨床表現 、診斷和管理的英文文獻。還在選定文章的參考文獻列表中搜索相關出版物。優先考慮臨床隨機試驗、係統回顧、薈萃分析、臨床實踐指南和與一般醫學讀者相關的文章。在搜索期間確定的224篇出版物中，77篇被納入，包括33個臨床試驗、14篇係統綜述、 26篇綜述、1項薈萃分析和3項臨床實踐指南。

        發病機製

        鈉及其陰離子(主要是氯離子和碳酸氫鹽;然而，還有許多其他低濃度的陰離子)組成了大部分顆粒溶解在血清中(滲透壓)，其餘的是葡萄糖和尿素。通常低鈉血症是由於水瀦留稀釋了血清鈉水平和滲透壓 (<275mOsm/kg)。有效滲透壓(張力)是指具有低細胞膜滲透性的溶質(鈉、其陰離子和葡萄糖)對滲透壓的貢獻，導致細胞外水的轉移。張力是由鈉和葡萄糖計算的。對於無高血糖的患者，張力近似於兩倍血清鈉水平。正常張力為270mOsm/kg至 285mOsm/kg。最常見的是，在葡萄糖和尿素水平正常的情況下，低鈉血症與低滲透壓和低張 (<270mOsm/kg)相關，低張性低鈉血症可導致腦水腫。

        與鈉和葡萄糖相比，尿素可提高滲透壓，但不能提高張力，因為它具有高細胞膜滲透性。這種現象也發生在酒精上。低鈉血症合並尿毒症或嚴重乙醇中毒的患者可能有高滲透壓，但低張力性，因此有腦水腫的風險增加。

        低鈉血症可能與正常或高張力有關。高血糖使水從細胞內轉移到細胞外液中，引起低鈉血症，同時引起高滲症;血糖水平每增加100mg/dL，血清鈉水平就會降低約2mEq/L。保留甘露醇或不含鈉的衝洗溶液可導致等滲或高滲低鈉血症。假性低鈉血症反映了一種發生在嚴重高蛋白血症或極端高脂血症患者中的實驗室假象，其中低鈉血症與正常張力相關。急救床旁點設備不受該實驗室偽像的影響。

        水穩態依賴於位於第三腦室前壁的受體，這些受體通過調節水攝入(口渴)和水排泄(加壓素釋放)對血清張力和血管緊張素II做出反應。血管加壓素(抗利尿激素)是由下丘腦神經元為響應高滲(滲透刺激)和有效動脈血容量降低(非滲透刺激 )而分泌的。抗利尿激素通過激活腎集合管中的抗利尿激素受體2來促進水瀦留，從而在頂膜中插入水通道，增加水的滲透性 。其它的非滲透性抗利尿激素釋放的刺激包括惡心、疼痛、急性應激(精神病、運動)、術後狀態以及麻醉劑和三環類抗抑鬱藥等藥物。

        根據Edelman方程，血清鈉水平[Na+]s接近於身體可交換的鈉和鉀水平(分別為Nae+和Ke+)除以全身總水：[Na+]s ≈ Nae+ + Ke+/總水。可交換的鈉和鉀水平是指它們具有滲透活性部分的含量(分別約為70%和85%);大多數不可交換的鈉位於骨骼中。Edelman方程表明，低鈉血症代表過量的水相對於可交換的鈉和鉀水平。低鈉血症可在鈉含量正常、 降低或增加時發生。

        原發性多飲症的特征是全身水分增加。低血容量性低鈉血症(腹瀉)的特征是可交換的鈉和鉀水平降低，身體總水分下降較小。高血容量性低鈉血症(心力衰竭)的特征是可交換鈉水平增加，全身總水量增加。抗利尿分泌異常綜合征(SIAD)的特征是可交換的鈉和鉀水平輕度降低，並身體總水增加。

        低張性低鈉血症患者的水分瀦留反映了水排泄減少或水攝入量過多(圖1)。水排泄減少通常與抗利尿激素增加、腎小球濾過率降低或溶質攝入量減少有關。抗利尿激素釋放增加最常見於SIAD患者和有效動脈血容量減少的情況下。在SIAD患者中 ，抗利尿激素的釋放被認為是不合適的，因為它獨立於高滲性或有效動脈血容量的降低而發生的。在低血容量或高血容量性低鈉血症患者中，有效動脈血容量減少約15%可觸發非滲透性抗利尿激素釋放，並促進水瀦留。

        在高血容量性低鈉血症患者中，主要由於泵功能衰竭(心力衰竭 )導致有效動脈血容量減少、血管阻力降低(肝硬化)或動脈充盈不足(腎病綜合征)引起的。皮質醇缺乏(由於促腎上腺皮質激素缺乏或垂體功能低下)通過刺激垂體和引起血管麻痹來增加抗利尿激素的釋放，其特征是低血壓和全身血管阻力降低，從而降低有效的動脈血容量。血管加壓素受體2基因功能的獲得性變異解釋了腎源性SIAD。在急性腎損傷或慢性腎髒疾病(第3、4或5期)患者中 ，腎小球濾過率降低和無法達到尿滲透壓低於200mOsm/kg-250mOsm/kg限製了水的排泄。溶質攝入量減少，如 200mOsm/d(啤酒中毒;正常飲食，600-900mOsm/d)，減少水排泄至4 L/d(最大尿液稀釋量，50mOsm/kg)。低鈉血症通常不會發生，除非水的攝入量超過了腎髒和其他途徑的失水量。

        在醫院相關的低鈉血症的總病例中，40%至75%在住院後發生，原因是由於藥物(阿片類藥物、加壓素、催產素)、疼痛、惡心、器官衰竭或術後狀態合並過度使用低滲液體導致水的排泄減少。噻嗪類藥物誘導的低鈉血症影響約7%的低鈉血症住院患者 ，它表現為低血容量低鈉血症或類似於SIAD的正常血容量性低鈉血症。噻嗪類藥物誘導的低鈉血症表現出SIAD樣模式的患者可能會有低鈉血症的遺傳易感性，與遠端腎單位中前列腺素轉運體的減少相關，從而增加了水的重吸收。根據Edelman方程中可交換性鉀水平的降低，鉀消耗會導致所有噻嗪誘導的低鉀血症患者發生低鈉血症。在大約4%的低鈉血症患者中，水瀦留是由於水攝入過多造成的。正常的腎髒可排泄多達1 L/h的水。然而，在原發性多飲症患者中，加壓素可能不會得到最大程度的抑製(在那些患有精神疾病或服用某些藥物的患者中)，從而引起水瀦留;中位水攝入量僅為 8 L/d，這是正常最大水排泄水平的一部分。過量攝入低滲液體加上非滲透性加壓素分泌是運動相關性低鈉血症的主要發病機製，而因汗液而導致的鈉含量的流失是一個很小的因素。

        低鈉血症的症狀

        低鈉血症的臨床表現取決於低鈉血症的發生速度、持續時間和嚴重程度。由於腦容量適應(糾正低張力引起的腦腫脹的過程)，症狀在急性低鈉血症(<48小時發生)患者比慢性低鈉血症(>48小時發生)患者中更常見。在一項針對3784名急診科患者的前瞻性單中心研究中， 166名患者(4.4%)出現低鈉血症;三種類型的低鈉血症即輕度(130- 134mEq/L)、中度(125-129mEq/L)和重度(<125 mEq/L)均分別占低鈉血症患者中的三分之一。

        低鈉血症的症狀表現為從輕度和非特異性的(虛弱、惡心、頭痛) 到嚴重的和危及生命的(嘔吐、嗜睡、癲癇發作、心肺窘迫)。急性嚴重性低鈉血症可與腦疝、呼吸驟停、永久性腦損傷和死亡相關。經期婦女在出現急性低鈉血症時出現嚴重症狀的風險更高。非心源性肺水腫可發生於低鈉血症患者，主要由於在耐力運動中急性水中毒或3,4-亞甲基二氧基甲基苯丙胺([搖丸](一種用於娛樂目的的安非他明)中毒，導致的低氧血症可加重腦水腫，症狀可突然而迅速地發展。

        由於顱骨的硬度，低滲水進入腦細胞引起的腦腫脹導致顱內高壓，從而減少腦血流量。腦細胞的電解質和水分會迅速流失(被稱為對低滲水進入的快速適應)，從而減輕腫脹。腦容量正常化大約在2天內完成，通過從腦細胞中丟失有機滲透性物質(如肌醇、穀氨酸)和水(緩慢適應)。糾正腦腫脹可減少慢性低鈉血症的嚴重表現;這些表現是由腦細胞持續低滲和電解質或有機滲透物質消耗引起的。在一項前瞻性研究中，298 例血清鈉水平低於125mEq/L的患者，包括96%的慢性低鈉血症， 症狀表現為惡心(44%)、嘔吐(30%)、精神錯亂(30%)、頭痛(27%)和癲癇發作(5%);癲癇發作最常發生在極端慢性低鈉血症(血清鈉水平<110mEq/L)和有癲癇發作史的患者。

        老年人的輕度慢性低鈉血症與認知缺陷、步態障礙、跌倒和骨折的發生率的增加有關。一項前瞻性鹿特丹研究分析納入了5208名55歲及以上的患者(平均年齡70.3歲)，均包含基線時血清鈉水平，發現399例輕度低鈉血症患者(平均血清鈉水平133.4mEq/L)。分析報告稱，與基線時血清鈉水平正常的患者相比，低鈉血症患者跌倒率更高(分別為23.8%和16.4%;P<.01) ，在7.4年的平均隨訪中，低鈉血症患者的非椎體骨折發生率高於無低鈉血症患者(分別為23.3%vs17.3%;P<.004)。低鈉血症已被確定為骨質疏鬆和骨折的次要原因，其風險隨著低鈉血症的嚴重程度而增加。基礎研究表明，低鈉可促進骨吸收，抑製成骨。

        腦容量對低鈉血症的適應增加了滲透性脫髓鞘的風險，這是一種罕見但嚴重的神經係統疾病。來自瑞典的一項全國性研究14年來僅發現111例滲透性脫髓鞘患者。滲透性脫髓鞘是由於慢性低鈉血症過度快速糾正的結果，主要是在每天糾正血清鈉水平>12mEq/L後，但很少在糾正≤10mEq/L後發生。滲透性脫髓鞘涉及腦橋中央，但經常延伸到腦橋外結構，即大腦中同時有灰質和白質的區域。過度快速糾正慢性低鈉血症的滲透應激後，有機滲透物質的消耗會使個體易發生星形膠質細胞損傷、血腦屏障破壞以及髓鞘溶解。

        與動物研究類似，臨床觀察表明氮質血症可以保護滲透性脫髓鞘。典型的是一種雙相模式演變，即低鈉血症患者的治療最初改善了神經係統表現，但隨後出現髓鞘溶解症狀。髓鞘溶解症狀發生在快速過度糾正慢性低鈉血症後約1-7天，可以是暫時的、永久性的或進行性的;包括反射亢進、假性球性麻痹、帕金森病、閉鎖綜合征、四肢癱和死亡。慢性低鈉血症在過度快速糾正後的2周至4 周，在高信號T2加權圖像組成的腦磁共振成像上可能會出現明顯的表現。滲透性脫髓鞘的危險因素包括極端慢性低鈉血症( 血清鈉水平<110mEq/L)、酒精使用紊亂、肝髒疾病或移植、鉀消耗和營養不良。

        在來自瑞典國家登記注冊的83例滲透性脫髓鞘患者中，所有患者均患有慢性低鈉血症(中位血清鈉水平104mEq/L)， 69.9%的患者患有酒精使用紊亂。低鈉血症的病因包括噻嗪類藥物、抗抑鬱藥、抗驚厥藥或阿片類藥物(56.9%)、嘔吐或腹瀉 (41.7%)以及多飲症(31.9%)。低鈉血症主要使用等滲鹽水治療(93.1%)，隻有1.4%的患者使用高滲鹽水。除6例患者外，所有患者的血清鈉水平在治療24小時內升高了8mEq/L或更高(中位 校正為17.2mEq/L)。3個月時，7.2%的患者死亡，9.6%的患者出現錐體外係僵硬，39.8%的患者的日常生活活動依賴於他人，60.2%的患者功能獨立(患者可能被納入>1類)。

        大多數出現低鈉血症的患者表現為慢性低鈉血症。當持續時間不能確定時，出於對治療風險的關注更會謹慎的診斷為慢性低鈉血症，通常急性低鈉血症不能明確確定，除非它發生在術後。最重要的是，急性低鈉血症患者可能經曆了大量的腦容量適應，或可能已經存在過慢性低鈉血症。

        低鈉血症的診斷

        低滲性低鈉血症的臨床路徑是以發病機製為基礎的。根據US指南，在排除高血糖和其他非低滲性低鈉血症的原因後可診斷為低滲性低鈉血症。在病史方麵應該評估患者是否有急慢性疾病、使用藥物、酒精和非法藥品濫用，以及近期是否有做手術。應該詢問患者液體攝入與丟失的情況、體重的變化，以及既往是否有低鈉血症。體格檢查有助於低血容量性、正常血容量性和高血容量性低鈉血症的鑒別分類。檢測患者的尿鈉及尿滲透壓或尿比重可進一步區分細胞外液量類型。例如，一名低血容量性低鈉血症患者尿鈉水平高於30mEq/L提示腎髒丟失鈉，如尿鈉水平低於30mEq/L則提示失鈉發生在除腎髒外的其他地方。利尿劑會增加尿液中鈉的排泄，影響尿鈉水平的評估;尿液標本應該在利尿劑藥效消失後留取。尿滲透壓為100mOsm/kg相當於尿比重為1.003;尿滲透壓為300mOsm/kg相當於尿比重為1.010;當尿滲透壓達到500mOsm/kg則相當於尿比重為1.020。這些尿液指標可被用於正常血容量性低鈉血症的鑒別診斷(圖2)。

        需要注意的是體格檢查在診斷低血容量性低鈉血症中的敏感性(50%-70%)和特異性(30%-50%)低(以鹽水輸注反應為參考標準)。因此，歐洲指南建議在評估細胞外液量之前檢測尿滲透壓和尿鈉水平。然而，尿液樣本和尿滲透壓可能不易獲得。而且尿液指標易受鈉攝入、相關疾病(腎髒病、心力衰竭)以及利尿劑使用的影響。目前尚無比較這2種方法的研究(以容量評估、檢測尿滲透壓和尿鈉水平開始)，但許多專家傾向於初步評估細胞外液量。

        當低滲性低鈉血症的診斷不確定時可測量血清滲透壓。升高的血尿素氮和尿酸水平符合低血容量低鈉血症的情況，而正常或更低水平則與正常容量性低鈉血症相符。可根據疑似的基礎疾病(而不是低鈉血症的嚴重程度)去做一些更多的檢查。

        抗利尿激素分泌異常綜合征(SIAD)，是指一種臨床正常容量性低鈉血症，尿液濃縮功能受損(滲透壓>100mOsm/kg，尿比重>1.003)、尿鈉水平升高(>30mEq/L)，並且沒有甲狀腺、腎上腺或腎髒功能異常。需要排除與SIAD相似的由糖皮質缺乏或嚴重甲狀腺功能減退引起的正常容量性低鈉血症。因為SIAD是排除性診斷，需要檢測甲狀腺、腎上腺和垂體功能。艾迪生病(Addison Disease)(鹽皮質與糖皮質同時缺乏)引起的低血容量性低鈉血症常與高鉀血症相關。

        血管緊張素水平檢測對低鈉血症的病因學評估是沒有作用的。影像學檢查包括胸片或胸部CT、頭部MRI或CT，用以評估如心力衰竭、占位性病灶和腦水腫等情況。然而沒有高質量的證據支持在SIAD的評估中常規應用影像學檢查。病史、體格檢查和初步實驗室檢查提供的信息通常已經足夠診斷低鈉血症的原因(見BOX)，可能存在不止1個病因。(例如：由乳腺癌引起的SIAD患者出現腹瀉)。

        低鈉血症注冊研究(The Hyponatremia Registry)這個項目納入了美國和歐盟225個研究點3087名無低血容量的低鈉血症患者，發現高容量性低鈉血症患者(51%心力衰竭和42%肝硬化)與正常容量性低鈉血症患者(95%SIAD)幾乎可以在病因學上完全區分。抗抑鬱藥是SIAD患者最常牽連的藥物。高達32%的患者由選擇性血清素再攝取抑製劑(SSRI)引發SIAD，尤其是是老年人(年齡>65歲)和低體重女性。近30%的患者是由噻嗪類藥物引發SIAD。風險因素包括高齡、女性、低體質指數、低鈉攝入，同時使用抗抑鬱藥或抗精神病藥物。低鈉血症常常在開始噻嗪類藥物治療後很快發生，但也可能在長時間使用噻嗪類藥物後或其他疾病的病程中才出現。

        因中樞性尿崩、遺尿症或血管性血友病等情況長期服用去氨加壓素(一種血管緊張素類物質)可引起低鈉血症，偶有嚴重低鈉血症病例。在低鈉血症治療過程中暫停使用去氨加壓素可引起迅速的水利尿、過快糾正血清鈉水平和滲透性脫髓鞘反應。高達67%的長跑者常出現輕度、一過性並大多無症狀的運動相關性低鈉血症，僅不到1%者會有症狀。在一項包括了590名原發性煩渴症和低鈉血症患者中，52%有精神問題，15%有刺激過多飲水的疾病，31%沒有共病。

治療

        低鈉血症的治療需要平衡低滲風險和治療風險。出現的症狀決定了治療的強度。

        急救治療

        不管低鈉血症的病程長短，有嚴重表現(嗜睡、癲癇發作、心肺窘迫)、出現中重度症狀(嘔吐、精神混亂)，且有危及生命的並發症高風險患者都應接受緊急治療。需緊急治療的常見病因包括手術後狀態、自發性水中毒、已存在的顱內病變(神經內科或神經外科相關)。這些患者的典型特征是出現急性正容量性低鈉血症。有些有嚴重症狀的患者是急性低鈉血症疊加在其慢性低鈉血症或嚴重的慢性低鈉血症之上。

        緊急治療包括氣管插管、給氧、通氣支持、或抗癲癇治療。為了更好的監測患者生命體征、中樞神經係統狀態、尿量及液體輸入情況等，收入重症監護室可能是有必要的。必須暫停使用低滲性液體和誘發低鈉血症的藥物。現有指南建議糾正血清鈉的速度為1-2小時內糾正4-6mEq/L，這樣可以逆轉低鈉血症性腦病(表1)。這可以由靜脈單次劑量輸注(經中心靜脈或外周靜脈)100-150ml3%氯化鈉實現，10-20分鍾輸完，重複2-3次直至達到目標血清鈉水平。但是第一個24小時內血清鈉上升不應超過10mEq/L，第一個48小時內不應超過18mEq/L(即校正限值)。有滲透性脫髓鞘反應高風險的患者，血清鈉水平的上升在任一個24小時內不應超過8mEq/L。其他專家推薦包括低滲透性脫髓鞘風險患者任一24小時內糾正鈉水平8mEq/L，高風險者6mEq/L。要求在治療早期嚴密監測血清鈉水平(每次輸注後)，隨後可降低檢測頻率(24小時後每4-6小時檢測)。

        有3項研究比較了指南推薦的3%氯化鈉單次劑量輸注法和常規治療包括持續輸入3%氯化鈉、等滲鹽水和結合病因治療(如暫停使用引發低鈉血症的藥物)(表2)。對有中重度症狀的嚴重低鈉血症患者使用高滲鹽水迅速間斷糾正與緩慢連續糾正的有效性及安全性比較試驗(SASLA)，納入了178名患者(平均血清鈉水平118mEq/L)，隨機分為快速單次劑量輸注組(n=87)或緩慢連續輸注組(n=91)。主要研究終點過快糾正鈉水平(鈉水平改變24或48小時內分別超過12mEq/L或18mEq/L)在2組中並沒有顯著差異(快速單次劑量輸注組17.2% vs緩慢連續輸注組24.2%，p=0.26)。除此以外，2組都常出現需要降鈉治療的情況，但單次劑量輸注組稍低一些(快速單次劑量輸注組41.4% vs緩慢連續輸注組57.1%，p=0.02)。2組在升高血清鈉水平的效率(目標鈉水平變動範圍：5-9mEq/L)和在大部分時間節點上改善症狀方麵沒有差異;然而在第一小時，單次劑量輸注治療更有效(快速單次劑量輸注組32.2% vs緩慢連續輸注組17.6%，p=0.02)。一個納入50例患者(平均鈉水平：120mEq/L)的非隨機研究比較了前瞻性單次劑量輸注組(n=22)和回顧性的連續治療組(n=28)。快速輸注組觀察到血清鈉濃度變化(主要研究終點)在6小時(單次劑量輸注組6mEq/L vs連續治療組3mEq/L，p<0.001)和12小時(單次劑量輸注組8mEq/L vs連續治療組5mEq/L，p<0.001)更明顯，但在24小時未顯示差異(單次劑量輸注組10mEq/L vs連續治療組10mEq/L，差異無統計學意義，p值未提供)。單次劑量輸注組更易發生過度快速糾正(單次劑量輸注組4.5% vs連續治療組0%，p=0.48)且更常需要再降鈉治療(單次劑量輸注組22.7% vs連續治療組0%，p=0.008)。另一項非隨機的觀察性研究納入62例患者(平均鈉水平：118mEq/L)，比較3%氯化鈉單次劑量輸注(n=36)與標準治療(n=26)。2組在24小時的鈉濃度變化無差異(單次劑量輸注組9mEq/L vs標準治療組6mEq/L，差異無統計學意義，p值未提供)，單次劑量輸注組更常出現過度快速糾正(單次劑量輸注組27.8% vs標準治療組11.5%，差異無統計學意義，p值未提供)及再降鈉治療(單次劑量輸注組27.8% vs標準治療組0%)。以上3項研究均未見滲透性脫髓鞘反應發生。總結來說，單次劑量輸注可以更快速達到目標鈉濃度的改變量，但也更易出現過度快速糾正和需要再降鈉治療。需要注意3項研究中的2項是非隨機對對照研究。

        單次劑量輸注3%氯化鈉治療更易發生過度快速糾正現象是因為固定劑量的重複給藥。根據患者機體體液總量(受性別、體重和體脂影響)和基線血清鈉水平的不同，固定劑量給藥對鈉濃度有不同的影響。一個患者個體化定量的方法是使用公式(基於Edelman方程)，結合血清鈉濃度基線值[Na+]s 和估計的機體體液總量(TBW)：Δ[Na+]s = [Na+ + K+]infusate − [Na+]s/TBW + 1。這個公式可以預測在假設沒有其他出入量幹擾的情況下輸入1L高滲鹽水可以達到的血清鈉水平改變。根據這個公式，將一位體重70kg的男性、一位體重100kg的男性和一位體重50kg的女性(血清鈉水平均在120mEq/L)的血清鈉濃度提高5mEq/L，需要不同量的高滲鹽水，分別為503ml，712ml和331ml。這一輸液量公式已經被證實有效。盡管使用公式來個體化定量給藥劑量的方法已經普及，但一些作者仍然不鼓勵使用這一公式或者其他公式。用將基於公式的方法與固定劑量方法進行比較的隨機試驗是有必要的。

        治療過程中，可能會發生水利尿(尿量>100ml/L)的轉變(修複低血容量性低鈉血症，停用誘發低鈉血症的藥物)，進一步升高了血清鈉濃度。為了拮抗過度過快糾正的風險，可以使用去氨加壓素以預測水利尿(主動策略)或應對水利尿(被動策略)。使用去氨加壓素預防過度快速糾正，推薦劑量是每6-8小時胃腸外給藥2-4ug。

        一項回顧性研究納入112例血清鈉濃度為125mEq/L或更低的患者，比較高滲鹽水合並去氨加壓素(n=32)與不聯合去氨加壓素(n=80)的主動及被動治療結局。2組在24小時目標血清鈉變化量完成率相似(高滲鹽水聯合去氨加壓素65.6%，不聯合去氨加壓素組53.5%，p=0.21)。去氨加壓素並沒有降低過度快速糾正的發生率，但增加了3%氯化鈉的使用時間(高滲鹽水聯合去氨加壓素39.3小時，不聯合去氨加壓素組12.6，p=0.002)，也增加了患者輸入的液體量(分別為899ml和514ml，p=0.003)。另一項回顧性研究含64例以高滲鹽水治療的血清鈉低於115mEq/L患者，研究報道接受去氨加壓素治療組(n=47)在24小時內安全糾正血清鈉水平(<=8mEq/L)比例高於未接受去氨加壓素治療組(n=17)(分別為68% vs 41%，p=0.04)。在一項納入1450例患者的回顧性研究中，去氨加壓素降低了血清鈉水平的糾正效率，延長住院時間(6天 vs 未使用去氨加壓素組5天，p<0.001)，但與過度快速糾正的高發生率相關(分別為29.1% vs 15.5%，p<0.001)。去氨加壓素給藥後需要更頻繁的檢測血清鈉濃度。以上這些研究並沒有得出確定結論，因此隨機臨床對照研究十分必要。

        過度快速糾正是一項醫療急症，必須給予及時治療，除非是在急性水中毒病例中，滲透性脫髓鞘的風險非常小。去氨加壓素(搶救治療)和5%葡萄糖水可以將血清鈉水平恢複至推薦限值一下。如果出現滲透性脫髓鞘的表征，應立即再降低血清鈉水平。

        臨床醫生應當注意在治療低鈉血症過程中，補鉀也可能會升高血清鈉水平(Edelman方程)，造成過度快速糾正和滲透性脫髓鞘風險。需要特別注意，因為當體液總量達體重的50%時，僅僅保留2mEq/kg的鉀就可以使血清鈉濃度升高4mEq/L。在完成低鈉血症的搶救治療時，需要處理導致低鈉血症的根本原因。

        非急救治療

        僅有近2%的低鈉血症患者需要急救治療。對於其他患者，即便是低鈉血症最輕的形式，也應該采取合理治療措施，因為低鈉血症會對健康產生影響。對大多數患者而言，需要治療糾正或緩解其原發病因。治療嘔吐和腹瀉、停用誘發低鈉血症的藥物(噻嗪類、抗抑鬱藥)可以糾正低鈉血症。相比之下，對嚴重心力衰竭和惡性腫瘤相關的SIAD患者，治療應集中在改善低鈉血症及其症狀上。輕、中度低鈉血症及僅有輕微症狀者可在門診接受治療，除非原發病原因需要住院。不管其病因和症狀，血清鈉水平低於120mEq/L的患者需住院治療，並在治療過程中嚴密監測血清鈉水平，初期至少每8小時一次。

        低血容量性低鈉血症

        胃腸外容量補充可用等滲鹽水或其他晶體液。口服治療可用富含鈉的肉湯或者氯化鈉片劑。停止使用低滲液體。嚴格遵守血清鈉水平的糾正限值。對低血容量性低鈉血症表現不確定時可輸注1-2L生理鹽水後評估尿量和血清鈉濃度來判斷。臨床上口服抗利尿激素受體拮抗劑(Vaptans)可使低血容量和血流動力學惡化，應避免使用。針對噻嗪類誘發低鈉血症的患者可使用襻利尿劑(極少與低鈉血症相關)替代。

        正容量性低鈉血症

        SIAD的常見病因是惡性疾病、中樞神經係統疾病以及藥物(見BOX)。藥物誘發的SIAD可在條件允許時停用該藥物。SIAD的治療方法包括限製液體、增加溶質攝入(氯化鈉、蛋白質、尿素)和Vaptans(口服抗利尿激素受體拮抗劑);等滲鹽水會使血清鈉水平惡化，不建議使用。限製液體是主要的治療方法但依從困難。用尿鈉和尿鉀濃度的和除以血清鈉濃度可用來準確指導液體限製。比值小於1時需輕度液體限製(<1.5L每天)，比值較高時需要較嚴格的液體限製(<1L每天)。尿量少的患者(<1.5L每天)和尿液高度濃縮者(尿比重>1.020，滲透壓>500mOsm/kg)不易對液體限製有反應。增加氯化鈉攝入(飲食或藥物)結合使用呋塞米(20-40mg每天)可促進水的排泄。一項納入92例患者的開放性隨機對照研究表明，在需要嚴格限製液體攝入的患者中假日改方案並不有利於糾正血清鈉濃度(p=0.70)。聯合治療組低鉀血症發生率為42%，而單獨嚴格限水組為13%(p=0.01)。

        另有一些其他治療方法。口服或腸內尿素治療(15-60g每天)可通過促進水利尿而升高血清鈉水平;當尿滲透壓為500mOsm/kg時，30g尿素(500mOsm)可致1L水排出。為了提高這個治療的口感，可以用果汁或者糖漿溶解尿素。尿素治療可替代氯化鈉片、呋塞米或Vaptans。尿素治療可用於治療腎性SIAD(一種以集合管中加壓素受體2持續激活為特征的遺傳性疾病)。SIAD患者通常蛋白攝入低，增加每日蛋白攝入至1g/kg以模擬尿素療法，從而改善低鈉血症。少量信息表明，恩格列淨一種鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑製劑，可通過糖尿促進滲透性利尿，從而有助於治療SIAD。

        Vaptans(血管緊張素受體拮抗劑)阻斷集合管上的血管緊張素受體2，促進水利尿。Conivaptan(一種靜脈製劑)也可阻斷血管緊張素受體1a，並與發病率為14%的低血壓相關。住院患者最多可使用Conivaptan 4天。並不推薦長期用藥，因為與CYP3A4肝同工酶代謝的藥物(如辛伐他汀、氨氯地平和酮康唑)存在相互作用。Tolvapan(一種口服藥)已開始在醫院使用並且對SIAD的長期治療有效。在SALT-1和SALT-2的隨機臨床試驗中，66.6%接受Tolvapan治療的患者(初期15mg/d，劑量增加直至60mg/d)和26.8%接受安慰劑治療的患者在第30天血清鈉恢複正常(p<0.05)。使用Vaptans時煩渴加劇，限製了血清鈉水平的上升。在開始Vaptans治療後解除液體限製和血清鈉水平的頻繁監測可降低過度快速糾正的風險。極少數滲透性脫髓鞘的病例被報道，近10%的患者會發展為高鈉血症。低於推薦劑量的7.5mg/d Tolvaptan是安全有效的。美國食品與藥品安全管理局警告Tolvaptan的使用不應超過30天，並且有肝髒疾病的患者不應使用。成本與安全性限製了vaptans的長期使用。

        氫化可的鬆或左旋甲狀腺素激素治療適用於因糖皮質激素缺乏或嚴重甲狀腺功能減退導致的低鈉血症患者。需要嚴密監測以防過度快速糾正。運動相關低鈉血症者和輕中度症狀者需要限製低滲性液體，並口服鹹肉湯或100ml3%氯化鈉溶液。建議運動員僅在口渴時飲水，並避免在運動時增加體重。原發性多飲症的管理需要行為支持以減少飲水。可以使用冰塊或酸糖果來緩解口腔幹燥。

        高容量性低鈉血症

        對於心力衰竭患者低鈉血症的治療包括限製液體攝入和調整藥物以改善血流動力學。袢利尿劑增加液體和電解質的排出，因此降低容量負荷，但過度使用和嚴格的氯化鈉限製可能使低鈉血症惡化。暫時性的停用利尿劑和解除氯化鈉限製可能有利於心力衰竭患者低鈉血症的治療。低鉀水平需要被改善。其他的治療方法包括尿素或vaptans。對以上措施無反應的嚴重低鈉血症可能需要可控的高滲鹽水治療。

        液體限製、袢利尿劑以及補鉀是肝硬化和輕度低鈉血症患者的治療方式。終末期肝髒疾病與更嚴重的低鈉血症、低血壓和少尿相關。對於終末期肝病和嚴重低鈉血症者，應停用利尿劑和抗高血壓藥，應提高血鉀水平，並考慮使用Midodrine(鹽酸米多君，腎上腺a1受體激動劑)、白蛋白、高滲鹽水以及腎髒替代治療。在肝移植前為降低滲透性脫髓鞘風險，應謹慎糾正嚴重低鈉血症，至血清鈉水平至高於125mEq/L即可。肝硬化低鈉血症患者禁用尿素和vaptans。

        研究局限性

        本綜述有幾點局限性。第一，僅局限在以英文發表的出版物中。第二，一些覆蓋的主題缺乏高質量的研究數據。第三，文獻綜述可能遺漏了一些相關的文獻。第四，對低鈉血症的探討並不全麵。

        結論

        低鈉血症影響著約5%的成人和35%的住院患者。大部分患者應治療其原發疾病，並根據患者是否有低血容量、正常血容量或高血容量性低鈉血症進行治療。尿素和captans對SIAD和合並心力衰竭的低鈉血症患者有效，高滲鹽水適用於有嚴重症狀的低鈉血症患者。