Hy A. Dwosh，Harry H. L. Hong，Douglas Austgarden，Stanley Herman，Richard Schabas

背景　嚴重急性呼吸綜合征(SARS)正在全世界繼續蔓延。所有醫院都應對收治SARS病人有所準備。因此，必須了解SARS在醫院裏是如何傳播的和在衛生保健機構裏遏製其傳播的方法。這裏要介紹的是，我們在有419個床位的安大略省Richmond Hill醫院裏，如何對最初兩名收住院的SARS病人進行治療和護理，以及如何對在我們機構中SARS暴發作出反應。

方法　我院的病人和衛生保健工作人員，曾在13天內與兩名被認為體征和症狀符合SARS可能病例定義的病人有過可能的無防護暴露，我們搜集了他們的臨床和傳染病學方麵的資料。我院的首發病例是2003年3月16日從另一醫院轉入我院重症監護病房(ICU)的病人。這個病人在轉出的醫院中，與多倫多首次報告的SARS病人的兒子有過近距離接觸。在收住我院ICU 13天後，我們將這個病人診斷為SARS。作出診斷之後，我們立即在全院采取了為期10天的呼吸隔離和屏障預防措施，這個時間是根據當時報道的本病最長潛伏期估計的。在此期間，對醫院工作人員、病人和探視者都實行了積極的監控措施。

結果　在監控期間，除了首發病例之外，發現15人(醫院工作人員10人，病人3人和探視者2人)符合SARS可能或疑似病例的定義。在無防護暴露期間，除1人外所有人都曾與有症狀的SARS病人有過直接接觸。在采取控製感染預防措施8天之後，沒有出現新的病例。在采取預防措施21天後，在我們機構裏沒有發現繼發感染。

結論　SARS在醫療機構中容易通過人員的直接接觸傳播。我們發現采取積極的感染控製措施對預防此病進一步傳播是行之有效的。

　　嚴重急性呼吸綜合征(SARS)是一種新近被認識的與一種新型冠狀病毒感染有關的疾病。加拿大的第一例SARS是2003年3月13日在多倫多診斷出的。到2003年4月24日為止，加拿大已經報告140個可能和187個疑似SARS病例，大多數發生於多倫多及周邊社區。現在這種病毒已在加拿大的病例中傳播了4代。

　　York中心醫院處於多倫多地區，是安大略省Richmond Hill的一所社區醫院。它有419張床位，其中219張為急性病床位，52張為慢性病床位，32張為康複床位，116張為長期護理床位。醫院有超過1800名職員，另有300名醫師和800名誌願者隸屬於本院。

　　在2003年3月16日至3月28日之間，我院發生了與2個後來發現符合SARS可能病例定義的病人的無防護暴露。2003年3月16日，一名需要緊急血液透析的77歲男子，從多倫多Grace 區Scarborough醫院轉到了York中心醫院的ICU。在轉院的時候，並不知道這位病人在Scarborough醫院有過對SARS病毒的暴露，所以沒有對他采取特殊的呼吸隔離措施。SARS的診斷是他在重症監護病房度過13天之後才作出的。

　　3月21日，這個病人的妻子也被收進了York中心醫院，並留院直到3月26日。她的主訴為胸痛和呼吸困難。當她在Scarborough醫院和在York中心醫院ICU探望她的丈夫時，都曾可能有過對SARS病毒的暴露。3月26日她被轉到一個護理之家進行暫時的照顧。3月29日她出現持續的呼吸症狀而被再度收治於York中心醫院。由於病人有與可能SARS病例(她的丈夫)的直接接觸史，在她到達時，她就被立即進行呼吸隔離並轉入我院的SARS診斷和治療病房(SATU)。

　　這裏我們描敘為預防SARS在我院內和更廣大社區的進一步傳播而實施的全院性傳染控製程序，以及經過我們治療的14個SARS病例的臨床轉歸。

　　方法

　　當我們診斷第一個病人患有可能的SARS時，由於對SARS病毒的傳染性不確定，我們假設所有在2003年3月16日至3月28日，這13天期間，曾經來訪或當時正在York中心醫院工作的人，都有潛在的對SARS病毒無防護暴露。根據地區公共衛生單位和安大略省衛生和長期醫療部的SARS省工作中心的命令，所有這些人都被要求從在醫院受到暴露後起的10天內自動隔離。所有醫院的雇員和誌願者都通過電話通知了有關隔離的要求。醫院向省工作中心提交了一份包括所有在3月16日至3月28日之間，在York中心醫院住院的、出院的、轉院或去世的病人名單，之後省工作中心部署當地公共衛生單位通知相關人員隔離的規定。新聞媒體也發布了這個信息。

　　在隔離期間，無症狀的醫院工作人員允許在York中心醫院繼續工作，但不準去別的機構工作。所有醫院工作人員和探視者，在容許進入大樓之前，都要求填寫一張SARS篩查問卷。篩查過程在醫院入口外，為此而專門設立的有暖氣的帳棚裏進行。一組醫院的護理人員查看每個人的問卷回答，並測試其體溫。篩查問卷未通過的人，或是轉到急診科或是轉到職業保健科。

　　在醫院的10天隔離期間，所有進入醫院的人都要求采用包括隔離服、手套以及N95呼吸麵罩的全套呼吸預防措施。

　　本文的兩位作者(H.D.和H.H.)就流行病學危險和可能的對其他病人及受SARS侵襲機構的暴露，訪問了病人。利用雇員工作時間表對醫院雇員可能的職業性暴露進行了相互參照。對在多倫多其他地區的醫院照顧SARS病人的醫師們，通過電子郵件進行了調查，以了解可能與我院無防護期間的暴露有關聯的SARS收治情況。

　　因隔離的限製，倫理認可通過電子方式從醫院研究委員會成員取得。對於將醫學資料用於這項研究，得到了所有病人的書麵同意。

　　病例介紹

　　病人1

　　病人1，77歲男性，為進行緊急血液透析，從多倫多Grace 區Scarborough醫院轉入York中心醫院ICU，因Scarborough醫院沒有血液透析的條件。他的既往史有II型糖尿病、冠心病、充血性心衰和慢性腎衰竭。他沒有近期的旅行史。病人1為治療充血性心衰，於2003年3月7日住入Scarborough醫院，直至2003年3月10日。正是在這次住院期間，當3月7日病人1住在Scarborough醫院急診科時，與同一治療區域的另一個病人有過無防護的暴露，那個病人後來被診斷為SARS。 他於3月14日回到Scarborough醫院急症科，伴有發熱、呼吸困難和肺浸潤。診斷為複發性充血性心衰和肺炎，病人開始使用靜脈左氧氟沙星。他的腎功能和呼吸狀態進一步惡化，遂采取無創性正壓通氣(NIPPV)。他於3月16日帶著NIPPV轉到York中心醫院進行緊急血液透析，這時他處於急性呼吸和腎衰竭。3月17日他的抗生素改為靜脈頭孢曲鬆和靜脈阿奇黴素。3月18日由於呼吸衰竭的惡化，符合急性呼吸窘迫綜合征而行氣管插管。他持續發熱5天直至3月18日。病人1的情況不斷惡化，導致進行性的多器官功能不全。3月23日，因難以消退的急性呼吸窘迫綜合征，開始使用靜脈甲潑尼龍40 mg，每12小時一次。3月25日置入肺動脈導管，在病人從呼吸機接受18 cm H2O呼氣末正壓通氣(PEEP)時，所顯示的肺毛細血管楔壓(PCWP)為15 mmHg。Scarborough醫院裏SARS病例數引起我們越來越多的擔心，故雖未確診為SARS，但我們還是於3月27日對病人1采取了隔離。因已知2周來病人已有進行性的症狀，認為此時給予抗病毒藥的作用有限，所以沒有給他使用利巴韋林治療。3月29日病人1因多器官衰竭死亡。未行屍檢。

　　病人2

　　病人2，77歲女性，為病人1的配偶。她於2003年3月21日到York中心醫院的急診科時，有胸部不適、發熱(38.4℃)和呼吸困難的症狀。她的既往病史為房顫、短暫性腦缺血發作和骨關節炎。她的胸片顯示右肺尖10 %氣胸和雙肺浸潤。她被收入普通外科，以處理氣胸，行保守治療而未作外科介入。因為她的丈夫不能照顧她，於3月28日被轉入一個護理之家。3月29日，由於考慮病人2對病人1，即我院SARS首發病例，有可能的暴露，以及她持續的呼吸困難，收入York中心醫院的SARS診斷和治療病房(SATU)。4月2日，她的呼吸衰竭惡化，出現急性呼吸窘迫綜合征，需要采取口腔氣管插管和機械通氣。細支氣管灌洗隻查出正常的呼吸道菌群。3月29日開始利巴韋林治療，首先給予靜脈2 g負荷劑量，之後1 g 靜脈，每6小時一次，共4天，再後來500 mg靜脈，每8小時一次，共6天。3月30日開始給予靜脈甲潑尼龍，40 mg每12小時一次。機械通氣10天之後，她成功地拔去插管，4月24日仍在住院治療中。

　　結果

　　在認識到我院對SARS病毒有過無防護暴露後，從2003年3月28日晚18:00起，全院采取了呼吸隔離和屏障預防措施。按照安大略省衛生和長期醫療部的SARS省工作中心的指示，開始實施感染控製措施和有組織地限製醫院出入的幹預措施，並且建立了SATU。

　　在24小時內，在一個單獨的內科病區建立了專用的15個床位的SATU。這個病區作為醫院正在進行的擴大和發展的一部分，此前尚未使用。這個病區的通風係統和醫院其餘部分是分開的。整個病區通過2個向外排氣的1000-cfm(立方呎/分)抽風機與醫院其他區域保持相對的負壓。每個單人病房靠向外排氣的270-cfm 的HEPA(高效微粒空氣)空氣過濾器與走廊保持相對負壓。對SATU裏危重和需機械換氣的SARS病人，采用了相應的監護設備。一組專門的醫師、護士和其他相關的醫療保健人員照管SATU裏的病人。采用與多倫多西奈山醫院相似的方法，SATU的工作人員來自ICU和呼吸內科病房，因為他們具有照管重症病人和需要呼吸隔離的病人的專長。為了盡量減少既在SATU又在醫院其他病區工作的醫師人數，所有收進SATU的病人由一個主治醫師管理，每周輪班。兩名重症監護醫師擔當SATU 24小時的主治醫師值班。另外兩名重症監護醫師為管理SATU中需機械換氣的SARS病人提供額外的支持。對出院的康複病人根據WHO的指南進行隨訪。

　　10名醫院工作人員被發現與可能或疑似SARS病例的定義相符。10人中的3人是在剛到達工作地點時被SARS篩查工具查出。4人在無防護暴露期間與病人1有過直接接觸。5人在無防護暴露期間與病人2有過直接接觸。1人無已知的與任一病人有過直接接觸，但在無防護暴露期間正在醫院工作，她符合SARS可能病例的臨床診斷標準。

　　有4例病人被發現符合可能或疑似SARS病例的定義。兩名病人在實施全院呼吸防範措施前在重症監護室暴露於病人1。一名病人在無防護暴露期間曾與病人2住同一房間。另一病人於3月15日去Scarborough醫院探視，她所探望的病人與病人1在同一心髒監護室接受治療。

　　與我院首發病例有關的15名病人中，11名被收入SATU，3名被其他醫院收治，1名在家治療。這15人中，2人死亡，截至4月24日10人出院，2人仍在住院治療中。在於4月7日結束的全院隔離期之後的10天中，再沒有發現與13天無防護暴露有關聯的可能或疑似SARS病例。

　　結論

　　對我院SARS暴發的最初的公共衛生反應是涉及5000以上人群的自動隔離。這個做法是基於在無防護暴露期間整個醫院被“廣泛汙染”的假設。隔離措施影響到1800名以上的醫院工作人員、225名醫師、170名使用醫院餐廳的相鄰中學的學生，以及數百名誌願者、病人和探視者。這極大地妨礙了社區得到急性醫療服務的能力。在本研究中查出的絕大多數SARS病例中，都與有症狀的SARS可能病例有明確的直接接觸。15例中隻有1例，沒有確切的與SARS可能病例的密切接觸。雖然這1病例確實符合SARS可能病例定義，但其臨床過程卻和其他SARS病例不同，按作者的意見，這個人可能根本未患SARS。

　　我們對於SARS的自然病程、診斷和治療的知識每周都在增長。回顧起來，許多在呼吸疾病急性處理中常用的治療，可能實際上卻促進了SARS冠狀病毒的傳播。我院的首發病例和他曾暴露的Scarborough醫院的首發病例，都曾使用無創性正壓通氣(NIPPV)治療。在SARS病人中應該避免使用NIPPV和霧化給藥。

　　我們的研究有若幹受限之處。由於對本病的自然病程仍然不清楚，可以想象篩選工具可能識別不出來亞臨床或症狀非常輕的病人(例如，病人沒有發熱或咳嗽症狀)。全院性呼吸隔離和屏障預防措施的實施可能會阻斷這種病人傳播SARS的機會。盡管媒體大力報道，有些來醫院的探視者還是有可能不知道潛在的SARS暴露的危險和隔離規定。這些人因缺少與有症狀病人密切接觸的機會，感染SARS的危險可能很小。我們診斷SARS冠狀病毒感染的精確性受製於目前基於流行病學的定義。有可能有些我們目前診斷為可能或疑似SARS的工作人員和病人，其實沒有真正受SARS冠狀病毒感染，因為有許多SARS的臨床表現，是為許多普通的醫院內感染以及社區獲得性呼吸係感染所共有的。由於在繼發傳播中識別流行病學關聯更加困難，我們準確區分SARS與其它疾病的能力更受到限製。這點突出了對SARS冠狀病毒感染快速實驗室診斷方法的迫切需要。

　　在這項研究中，我們闡明了嚴格執行呼吸隔離和屏障預防措施是一種有效的控製此病在醫院裏傳播的方法。在全球與SARS的對應中，醫院工作人員處於最前線。如果存在無防護的暴露，他們就有相當大的危險會染上SARS。必須時刻保持警惕，篩查醫院工作人員、病人和來訪者，以預防此病將來傳入醫院。公共衛生方麵的努力應集中在識別與新病人的密切接觸者上，這必然有助於限製SARS從醫院擴散到社區。在未來SARS暴發的處理中，人群自動隔離措施的應用還值得進一步研究。[CMAJ May 27， 2003; 168(11)]