2020年2月6日，Lancet發表了來自英國愛丁堡大學感染研究中心Clark D Russell等三人的評論性文章：Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury(臨床證據暫不支持用激素治療2019新型冠狀病毒導致的肺損傷)。讓我們來看看這篇文章中給出了怎樣的證據吧。
2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)的爆發對於臨床醫生來說是一場重大挑戰。臨床治療方案仍然沒有完全確定，關於疾病病原體的描述數據仍有限，藥物治療的療效仍待證明。
糖皮質激素曾被廣泛應用於SARS和中東呼吸綜合征(MERS)的治療，現在也聯合其他藥物被用於治療2019-nCoV感染的患者。然而，WHO在《疑為2019-nCoV導致的嚴重急性呼吸道感染的治療方案的暫時性指南》中(2020年1月28日發布)，不推薦使用糖皮質激素，除非有其他需要使用激素的指征。
(鏈接：https：//www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected)
了解使用激素治療2019-nCoV的益處和危害至關重要。本文將著重討論在冠狀病毒感染和類似疫情爆發時應用激素的臨床結局(下表)。
表. 迄今為止的臨床證據總結
急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征有部分是因為免疫應答引起的。激素可以抑製肺部炎症反應，但同時也會抑製免疫應答和病原體清除。如流感一樣，在SARS冠狀病毒感染時，係統性炎症與不良結局具有相關性。在SARS病例中，病毒清除後炎症反應仍然存在。SARS和MERS患者的肺部組織活檢提示有炎症和彌散性肺泡損傷，另有一個報告提示有吞噬血細胞現象。
一項納入309例MERS危重症成人患者的回顧性觀察性研究[1]表明，幾乎有一半的患者(151，占比49%)被給予了激素治療(中位劑量相當於氫化可的鬆300mg/d)。被給予激素治療的患者更可能需要機械通氣、血管加壓藥、腎髒替代療法。
校正非死亡時間偏倚和指征偏倚後，研究指出，使用激素和患者90天內死亡率無相關性(校正後OR為0.8，95%CI 0.5-1.1，P=0.12)，但使用激素和呼吸道分泌物中病毒RNA的延遲清除率存在相關性(校正後HR為0.4，95%CI 0.2-1.7，P=0.0005)。不過，由於可能存在未測量的混雜因素，這些效應估計可能有較高的錯誤風險。
一項針對SARS患者使用激素的meta分析[2]中，僅有4項研究給出了確切的數據，均表示激素有害。第一項研究是一個病例對照研究，納入兩組SARS患者：15位有SARS相關精神症狀，30位無SARS相關精神症狀。兩組均給予激素治療，比起無精神症狀的患者，有精神症狀的患者接受了更高累積劑量的激素(分別為：相當於10975mg與6780mg氫化可的鬆的劑量;P=0.017)。
第二項研究是隨機對照研究，納入了16位症狀較輕的SARS患者，9位患者給予氫化可的鬆(從發熱起，用藥時間平均為4.8天，95% CI 4.1-5.5)，相比給予0.9%生理鹽水的對照組患者，這些接受激素的患者在感染發生後的第二和第三周時有更高幾率的病毒血症。另外兩項研究報道了與激素治療相關的並發症：糖尿病和非血管性壞死。
一項2019年發布的係統綜述和meta分析，納入了10項針對流感患者的觀察性研究，總共包括6548位患者。研究發現接受激素治療的患者有較高的死亡率(RR 1.75， 95% CI 1.3-2.4， P=0.0002)。其他治療結局中，接受激素治療的患者在ICU的治療時間更長(平均差異 2.1天， 95% CI 1.2–3.1， P<0.0001)，同時繼發性細菌和真菌感染的風險也增加(RR 2.0， 95% CI 1.0–3.8， P=0.04)。
也有研究激素治療兒童呼吸合胞病毒感染(RSV)的臨床試驗，但是關於激素的益處沒有確切的結論，所以也沒有相應的推薦產生。在一項包含50位呼吸合胞病毒感染成人的觀察性研究中，33位患者(占比66%)被給予激素治療，被給予激素的患者在28天後顯示抗體反應受損。
2019-nCoV感染後，危及生命的急性呼吸窘迫綜合征也有可能會發生。然而，直接將急性呼吸窘迫綜合征研究的證據外推到病毒性肺損傷還是有問題的，因為這些試驗中納入的大部分急性呼吸窘迫綜合征的患者與2019新冠患者的情況有所不同。有一篇關於任何原因導致的急性呼吸窘迫綜合征的治療的綜述，基於6項研究、574位患者的數據，給出結論表示，目前沒有充足的證據推薦激素治療。
柳葉刀在2020年1月29日發表的140位2019-nCoV感染患者的文章中，報道有7位(5%)患者有感染性休克。
盡管激素的效用仍不明確，但激素在感染性休克中有廣泛應用。大多數感染性休克的患者有細菌感染，會導致血管麻痹性休克與心肌功能不全。在這樣的患者中，危重休克時接受激素治療可能有淨收益。
然而，嚴重低氧性呼吸衰竭患者的休克，通常是胸內壓升高(侵入性機械通氣期間)阻礙了心髒灌注的結果，而非血管麻痹性休克。在這樣的背景下，激素治療就不太可能有益處。
目前沒有臨床數據支持，呼吸合胞病毒、流感、SARS、MERS導致的呼吸道感染中，激素治療產生了淨效益。目前已有的觀察性研究顯示，流感患者接受激素治療後死亡率和繼發感染率增加，SARS和MERS患者接受激素治療後清除病毒的功能會受損，幸存者會伴有激素治療相關的並發症。激素對於感染性休克患者的益處如果存在，也是很小的，而且這個益處也不太可能外推至2019-nCoV導致的嚴重呼吸衰竭相關的休克。
總結來說，沒有明確的證據支持2019-nCoV感染患者會受益於激素治療，而且更可能麵臨激素治療帶來的風險。本文認為，在非臨床試驗的情況下，激素不應該用於治療2019-nCoV導致的肺損傷或休克。
