一、病史簡介

        男，59歲，上海人;2016-2-14入院

        主訴：發熱、咳嗽10餘天，腰痛伴嘔吐1天

        現病史：10餘天前出現發熱，38.5-39.5℃，發熱前有畏寒寒戰;伴咳嗽、少許白痰，稍感胸悶氣急;有尿頻尿痛，無腹痛腹脹、惡心嘔吐等。

        2016-2-4至當地醫院就診，血常規： WBC 8.96*10^9/L，N 70.2%;尿常規：Pro+，RBC12/HP，WBC10/HP;PSA 80.91 ng/ml;胸腹部CT：兩肺紋理增多，右腎小結石可能，右腎區低密度灶和腎盂擴張。擬肺部感染予以磺苄西林鈉抗感染及化痰、抗病毒治療7天，患者體溫平穩，2-12出院。

        2-13突感右側腰背部疼痛，絞痛樣，伴惡心嘔吐6次，伴尿急尿痛，無肉眼血尿，為進一步診治收入我科。

        既往史：既往體健，否認慢性病史和傳染病史。

        二、入院檢查( 2016-2-14入院)

        體格檢查

        T 39.4 ℃，P 96bpm，R 20bpm，BP 124/70mmHg 精神可，咽不紅，淺表淋巴結未及腫大，心肺(-)，腹平軟，肝脾肋下未及，右腎區叩擊痛(+)，腸鳴音3次/分。

        實驗室檢查

        WBC 24.18X10^9/L，N 87.5%;

        尿常規：WBC(±)、RBC(±)、Pro(+);

        ESR 50mm/H;hsCRP 200.6mg/L;PCT 1.85ng/mL;鐵蛋白706.7ng/mL;

        血培養：陰性;

        肺支原體抗體、G試驗、GM試驗、隱球菌莢膜抗原：陰性 ;

        T-SPOT A/B： 0/0;病毒PCR：CMV-DNA、EBV-DNA(-);

        腫瘤標誌物：PSA 19.75ng/ml，fPSA 0.674ng/ml，PSA/fPSA 4%，AFP、CA199、CEA(-);

        肝腎功能、自身抗體：陰性;

        輔助檢查

        心電圖、心超(-)。

        腹部彩超：右腎上盞結石，右腎上盞積水。

        三、臨床分析

        患者中年男性，急性病程，無明顯誘因下出現高熱，伴畏寒寒戰、咳嗽、尿頻尿急尿痛，抗感染治療病情曾有好轉;後再次出現發熱，伴右側腰背部絞痛、惡心嘔吐。實驗室檢查提示炎症指標明顯升高，尿WBC陽性。CT示右腎區低密度灶和腎盂擴張，鄰近腎實質變薄。超聲為“右腎上盞結石和積水”，而胸部CT未見明顯滲出等活動病灶。查體右腎區叩擊痛(+)。初步考慮以下疾病：

        泌尿道感染：發熱伴尿路刺激症狀、右側腰背痛、右腎區叩擊痛(+)、尿WBC陽性，考慮泌尿道特別是上泌尿道感染;結合影像學檢查見右腎低密度病灶，腎膿腫要高度懷疑。

        呼吸道感染：患者有發熱伴咳嗽咳痰症狀，外院診斷“肺部感染”，並予抗感染治療。但胸部CT未見明顯異常，也無咽痛、扁桃體腫大等表現，故診斷依據不足。

        胃腸道感染：患者病程中有一過性惡心嘔吐，但在腰疼較劇烈時出現，且無腹痛腹瀉等其他相關表現，故診斷依據不足。

        其他：其他部位感染，無證據。患者PSA升高，影像學見右腎病灶，需除外腫瘤可能。

        四、進一步檢查、診治過程和治療反應

        2-14 考慮上尿路感染，病情重，且先前外院抗感染治療後再次高熱，入院當天即予亞胺培南+萬古黴素，以覆蓋可能耐藥的腸杆菌科細菌、葡萄球菌及腸球菌。2天後仍然高熱，複查炎症標誌物CRP、PCT和血WBC無下降。

        2-16 CTU檢查，提示“右腎上極結石、繼發感染伴膿腫形成較囊腫可能大，伴腎周及右側輸尿管炎”。立即超聲下行腎穿刺引流術，引出大量淡血性膿液。當晚體溫降至正常。

        2-18 複查WBC 5.61X10^9/L，CRP 119.3mg/l，PCT 0.81ng/ml，較穿刺前明顯下降。引流液培養報告為“大腸埃希菌”生長。排除陽性球菌感染，故停用萬古黴素，暫繼續亞胺培南治療。

        2-20 大腸杆菌藥敏結果：為產ESBL菌株。

        2-22 因引流管脫落，複查超聲仍提示右腎上盞結石伴積液，再次置管，引流液轉清;

        2-24 體溫平，腰酸腰痛緩解。根據藥敏停亞胺培南，改用左氧氟沙星抗感染治療;

        2-29 複查CTU：右腎病變較2-16明顯好轉;3-03 帶管出院，改口服左氧氟沙星。

        5-27 複查腎動靜脈CT未見異常，重複腎不考慮，且治療後感染好轉，予拔管。

        五、最後診斷與鑒別診斷

        最後診斷：

        1、腎膿腫：產ESBL大腸杆菌引起

        2、腎結石

        診斷依據：

        急性起病，有發熱、畏寒寒戰、右側腰背痛及尿路刺激症狀，右腎區叩擊痛(+)，血炎症標誌物明顯升高，影像學檢查提示右腎上極結石和右腎區低密度灶，局部穿刺引流出膿性液體，培養為大腸埃希菌(ESBL+)，膿液引流和抗感染治療後病情緩解，炎症指標轉為正常，因此泌尿道感染(腎膿腫)診斷明確。

        六、經驗與體會

        呼吸道感染是引起發熱最常見的類型，但臨床上不能隻關注呼吸道症狀而忽略其他部位感染的表現。本例發病初期即有尿路刺激征和尿常規異常，甚至CT提示腎髒低密度陰影，然仍被臨床醫生明顯忽視了，當作肺部感染予以治療。

        腎膿腫是指局限於腎實質的膿性病灶，包括腎皮質和皮髓質的膿腫，是由上泌尿道感染局部蔓延或血流感染播散所致。尿路感染蔓延者，病原體以大腸杆菌最多見，還包括腸球菌、其他革蘭陰性杆菌和念珠菌等。近年來耐藥監測數據表明，引起泌尿道感染的大腸杆菌，約50%為產ESBL菌株，約60%對氟喹諾酮類耐藥。此對重症感染的經驗性藥物選擇，帶來不小的挑戰。本患者膿液培養確認為大腸杆菌，對三代頭孢菌素耐藥，但對氟喹諾酮類敏感，因此病情穩定後即改用左氧沙星口服治療，獲得滿意療效。

        對於體積較大的膿腫性病灶，通常建議盡量做膿液引流。盡管有研究報道僅用抗生素治療腎膿腫成功的病例，但這些病例的膿腫均較小;多數研究表明，介入治療聯合抗生素應用可改善患者預後。引流方法還有助於明確感染的病原體有利於對指導臨床選擇敏感抗菌藥物。本例患者，入院後最初兩天僅用抗感染治療，效果不佳。穿刺引流後體溫和炎症標誌物短期內降至正常，再次說明引流膿液在化膿性感染治療中的重要性。