老年女性，左前胸壁安裝起搏器後皮膚大麵積感染，入院後重裝新的起搏器並進行抗感染治療。3日後症狀依然無好轉，故考慮可能與電極有關。轉入心外科，開心取出電極，發現患者三尖瓣後瓣上贅生物感染陰溝腸杆菌。患者終於在層層排查後找到病因，經治療痊愈出院。

病情介紹

患者，女性，71歲。因“反複畏寒、發熱4個月餘”於2006年2月19日入院。1996年因心動過緩而安裝心髒起搏器於左前胸壁皮下。2005年10月份因發熱住院10天，同年12月因發熱、左前胸壁安裝起搏器處皮膚大麵積感染而再次住院，期間將起搏器取出，但起搏電極未取出並固定於頸部皮下，重新放置新起搏器於右前胸壁皮下(圖9-3-1)。2006年1月起反複畏寒、發熱6次，每4～6天發生一次，最高體溫 39.6℃，發熱時伴心慌、胸悶。入院前2天再次畏寒、發熱，體溫 39.5℃，自服“退熱藥”體溫不降而入院。

入院查體：

T 40.1℃，呼吸 24次/分。貧血貌，淺表淋巴結無腫大。左鎖骨上皮膚見3cm×2cm暗紅色結痂。雙肺呼吸音清晰，未聞及幹濕音。心界向左下擴大，心率 88～112次/分，律不齊。肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。白細胞 10.8×109/L，中性粒細胞 88.8%，淋巴細胞 9.1%，紅細胞 2.79×1012/L，血紅蛋白 79g/L，血小板 59×109/L。血白蛋白 25.7g/L，血糖17.14 mmol/L，其他生化指標均正常。2次血培養出陰溝腸杆菌。

入院經抗感染(克林黴素+阿莫西林/舒巴坦)治療3日，症狀無好轉，體溫 39.2～40℃，白細胞 24.4×109/L，中性粒細胞 92.2%，改用亞胺培南(0.5g，q8h.)治療，體溫一度降至正常。4日後體溫再次上升至39℃以上，血培養仍為陰溝腸杆菌。考慮患者發熱與心腔內廢棄電極有關，請心內科拔除電極(圖9-3-2)，拔除的電極頭端有顆粒狀贅生物，取之培養出陰溝腸杆菌。拔除電極的次日體溫即下降，之後2周體溫在37.6℃以內(仍使用亞胺培南)，3次血培養均陰性，白細胞 5.7×109/L。隨後的1個月繼續使用亞胺培南，但患者每數日發生一次38.5℃左右的體溫波動，期間白細胞正常，連續9次血培養均陰性。

拔除電極及使用亞胺培南50天後患者再次發熱，體溫39℃以上，白細胞 22.4×109/L，中性粒細胞 95.1%。連續2次血培養出陰溝腸杆菌。心髒彩超提示心腔內電極上有贅生物。考慮發熱仍與心腔內電極有關，轉入心外科以開心取出電極。3日後手術順利進行，將電極連同起搏器一並取出(圖9-3-3)，取出的電極及三尖瓣上均有串珠樣贅生物附著，三尖瓣後瓣上贅生物培養出陰溝腸杆菌。

最終診斷：

心腔內殘留電極並感染性心內膜炎、陰溝腸杆菌敗血症。

治療及轉歸：

開心手術後患者體溫迅速正常，白細胞下降，血培養陰性。先後使用頭孢吡肟、環丙沙星治療40天，期間發生壓瘡和因尿瀦留而持續導尿以及膀胱造瘺術。停用抗生素觀察1個月，患者體溫及白細胞正常。術後至出院的65天連續13次血培養均為陰性。

重要提示

1.老年女性，有糖尿病史;

2.植入心髒起搏器 10年;

3.反複高熱和持續菌血症，使用亞胺培南治療 50天仍無效;

4.拔除部分心髒內電極隻能短期改善病情;

5.拔除全部體內電極後，感染方得到有效控製。

【析評】

心髒起搏技術可為各種心律失常尤其是緩慢型心律失常達到治愈的目標。植入起搏器時，電極頭與心肌組織接觸更緊密，固定更牢固，進而降低起搏導線移位的發生率，但電極導線在植入後2個月便被膠原纖維組織包繞，並與血管和心腔內壁粘連，致使電極導線難以拔除。

起搏器係統引起的並發症中，常見是感染，如不將起搏器和導線全部取出，可致局部傷口流液、流膿且經久不愈，並由此引起心內膜炎和敗血症。拔除電極導線的方法包括手工牽引、帶滑輪的機械牽引和開胸手術，這些方法均屬有創性，如拔除不當可發生嚴重的手術並發症。基於此，對於棄用的非感染性電極導線是否需要拔除，一直存在爭議。臨床隨訪表明此類電極導線的殘端如能可靠地固定在皮下組織，長期留置體內並無明顯危害;但也有認為隨著留置時間的延長，棄用的電極導線更加不易拔除，同時還會增加血栓栓塞的發生率(高達44%)，主張在允許的情況下盡可能予以拔除。目前拔除電極導線的原因，多數是由於起搏係統感染，其中以囊袋感染居多。盡管經徹底清創和抗生素治療少數囊袋局部感染可得到有效控製，但對於大多數患者仍應將整個起搏係統完整取出，否則殘留的電極導線可能會引起患者死亡(病死率高達66%)。

國際上對於拔除導線的適應證分為3類：第1類是必須拔除，如不拔除則危及生命的電極導線，包括感染性電極導線引起的全身性感染如敗血症和感染性心內膜炎，殘存的導線或導線碎片導致臨床有意義的血栓栓塞以及因殘留導線碎片導致威脅生命的心律失常等。第2類是需要拔除的電極導線，如不拔除難以控製病情或可能發生致命性並發症。包括囊袋感染或破潰;電極導線引起靜脈血栓，可能發生靜脈閉塞;長期電極導線感染並形成慢性瘺管。第3類是謹慎拔除的電極導線，即暫不具備明確的拔除適應證，如電極導線引起局部慢性疼痛和非感染性棄用電極導線。

本例為老年患者，有糖尿病病史。安裝心髒起搏器10年後出現局部皮膚及血行感染，取出已感染的起搏器係統，並重新植入新起搏器是十分必要的，但由於技術問題未將置入心腔內的電極取出，以致雖長期使用高效抗生素治療，仍反複發熱、持續菌血症和新起搏器係統感染，最後隻能進行開心手術取出全部起搏器係統，方有效控製感染。此例符合拔除導線的第1類適應證。