膿毒症是嚴重感染所致的全身性反應，嚴重膿毒症會引發多器官功能衰竭綜合征（MODS）甚至死亡。部分學者認為連續性靜脈―靜脈血液濾過（CVVH）能清除炎症介質，重塑免疫平衡，是膿毒症的重要治療手段，但其療效一直存在爭議。最近一期《危重醫學》（Crit Care Med）雜誌上刊登了法國學者帕楊（Payen）的文章，再次向CVVH治療膿毒症的療效提出了質疑。

　　該研究一共納入了80例膿毒症患者，隨機分為CVVH組和非CVVH組，結果顯示，CVVH組膿毒症相關器官衰竭（SOFA）評分高於對照組，而且兩組治療前後血漿細胞因子濃度均無顯著變化。這樣的“陰性”結果似乎非常讓人沮喪，但仔細分析卻又有些值得商榷之處。

　　首先是CVVH治療劑量的選擇，該研究所選治療劑量偏小[僅25 ml/（kg・h）]。已有的研究提示，在一定範圍內腎髒替代治療的劑量與尿素清除指數（Kt/V值）呈正相關，而更高的Kt/V值則與更佳的氮質控製和酸堿平衡相關。有研究提示，對MODS患者進行CVVH時最小劑量不應小於[35 ml/（kg・h）]，小於該劑量時不能有效清除患者體內的炎症介質和促炎細胞因子。

　　其次則是濾器的選擇，該研究所用濾器截留分子量30 kd。越來越多的研究提示，濾器膜通透性越大，對溶質（特別是中大分子量的炎症介質）的清除能力就越強。常規的血液濾器清除中大分子量細胞因子的能力非常有限。目前已有截留分子量高達60 kd甚至100 kd的超高通血液濾過器，而且研究也證實這些新型濾器清除細胞因子的能力顯著高於常規濾器。因此，濾器較低的通透能力可能正是得出陰性結果的另一個重要原因。

　　雖然這篇文獻剛發表，但其反映的卻是大約10年前的情況，在試驗設計上並不能代表最新的進展，所以得出“陰性”結果也不足為怪，僅憑這樣的隨機對照研究就否認CVVH在膿毒症中的療效，未免有“一葉障目”之嫌。若將該文的題目改為“小劑量CVVH治療無助於改善嚴重膿毒症器官衰竭病人的預後”可能更加客觀。至於CVVH治療對膿毒症的療效，目前確實難以判斷，我們期待有更多、更合理的臨床研究（如采用大劑量、超高通濾器的試驗）帶來答案。

　　(四川大學華西醫院腎髒內科 付平 秦偉)