2004年，全球11個專業組織的專家代表對感染與膿毒症的診斷及治療發表了第一個被國際廣泛接受的指南。指南代表了拯救膿毒症運動的第二階段，即進一步改善患者預後及對膿毒症進行再認識。這些專家分別在2006年與2007年應用新的循證醫學係統方法對證據質量及推薦等級進行再次評價，對指南內容進行了更新。

　　這些建議旨在為臨床醫生提供治療嚴重膿毒症或膿毒性休克的指南，但不能取代醫生麵對患者病情獨特變化而做出的臨床決定。指南中大部分建議適用於ICU及非ICU中的嚴重膿毒症患者。專家們相信，對非ICU科室及緊急情況下醫師如何救治嚴重膿毒症患者的培訓有助於改善患者預後。當然，不同國家或救治機構資源的有限性可能會限製內科醫生對某些指南建議的實施。

　　本報特邀首都醫科大學附屬北京朝陽醫院急診科李春盛教授主持，摘譯了新版指南的重要內容。

第一部分 嚴重膿毒症的治療

　　嚴重膿毒症（繼發於感染）和膿毒性休克（嚴重膿毒症伴經液體複蘇仍難以逆轉的低血壓）每年影響成千上萬患者，其中1/4甚至更多患者死亡，且病死率不斷升高。嚴重膿毒症發病第一時間治療的及時程度及具體措施極可能影響患者預後。

A早期複蘇

　　1． 膿毒症所致休克的定義為組織低灌注，表現為經過最初的液體複蘇後持續低血壓或血乳酸濃度≥4 mmol/L。此時應按照本指南進行早期複蘇，並應在確定存在組織低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU後實施。

　　在早期複蘇最初6小時內的複蘇目標包括：① 中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg；② 平均動脈壓（MAP）≥65 mmHg；③ 尿量≥0.5 ml/（kg・h）；④ 中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（SCVO2）≥70％，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65％（1C）。

　　本指南所依據的新GRADE分級係統將推薦等級分為1（強力推薦：做或不做）、2（弱度推薦：可能做或可能不做）兩級，將證據分為A[高質量隨機對照研究（RCT）或薈萃分析研究]、B（中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究）、C（完成良好、設對照的觀察性及隊列研究）和D（病例總結或專家意見，低質量研究）。――編者注

　　2． 嚴重膿毒症或膿毒性休克在最初6小時複蘇過程中，盡管CVP已達到目標，但對應的SCVO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30％，同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20 μg/（kg・min）]來達到目標（2C）。

B診斷

　　1．如果在得到培養結果之後再使用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤，我們推薦在開始抗生素治療之前先獲取適宜的培養標本。為更有效地培養得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標本，即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。

　　在未及時應用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤的前提下，應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養標本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C）。

　　2．推薦為患者進行快速及時的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在，就應立即取得其標本。但有些患者由於病情不穩定而不能接受有創操作或無法被轉運至ICU，此時床旁超聲是最有效的方法（1C）。

C抗生素治療

　　1．推薦在確認膿毒性休克（1B）或嚴重膿毒症尚未出現膿毒性休克（1D）時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。

　　在應用抗生素之前留取合適的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用（1D）。

　　2a. 推薦最初的經驗性抗感染治療包括對抗所有可疑為病原微生物（細菌和/或真菌）的一種或多種藥物，並且滲透到導致膿毒症的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。

　　2b. 推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產生，減少毒性及降低費用（1C）。

　　2c. 對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒症患者，建議采取聯合治療（2D）。

　　2d. 建議對中性粒細胞減少症患者進行經驗性的聯合治療（2D）。

　　2e. 對於嚴重膿毒症患者在應用經驗性治療時，建議聯合治療不超過3～5天。一旦找到病原，應選擇最恰當的單一治療（2D）。

　　3． 推薦療程一般為7～10天，但對於臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少症）患者，應適當延長療程（1D）。

　　4．如果患者現有的臨床症狀被確定由非感染性因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險（1D）。

D感染源控製

　　1a． 對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因並確定或排除診斷（1C），在症狀出現6小時以內完成（1D）。

　　1b． 應對所有嚴重膿毒症患者進行評估，確定是否有可控製的感染源存在。控製手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染後壞死組織清創、摘除可引起感染的醫療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控製（1C）。（參照附錄A對於可控製感染源的舉例）

　　2． 建議對確定為胰腺周圍壞死並可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之後，再進行幹預（2B）。

　　3． 在需要進行病原學治療時，推薦采用對生理損傷最小的有效幹預措施，例如對膿腫進行經皮引流而不是外科引流（1D）。

　　4． 在建立其他血管通路後，應立即去除那些可能成為嚴重膿毒症或膿毒性休克感染灶的血管內器具（1C）。

E液體療法

　　1．推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體複蘇。目前沒有證據支持某種液體優於其他液體（1B）。

　　實驗表明使用白蛋白是安全的，並與晶體液等效。使用膠體液可明顯降低死亡率(P=0.09)。既往一些關於ICU患者的小規模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體複蘇效果沒有差異。要達到同樣的治療目標，晶體液量明顯多於膠體液量。晶體液更便宜。

　　2．推薦液體複蘇的初始治療目標是使CVP至少達到8 mmHg（機械通氣患者需達到12 mmHg），之後通常還需要進一步的液體治療（1C）。

　　3a． 推薦采用液體衝擊療法，持續補液直到血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。

　　3b． 對疑有血容量不足的患者進行液體衝擊時，在開始30分鍾內至少要用1000 ml晶體液或300～500 ml膠體液。對膿毒症導致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療（參考最初的複蘇指南）（1D）。

　　3c． 在隻有心髒充盈壓（CVP或肺動脈楔壓）增加而沒有血流動力學改善時，應降低補液速度（1D）。

F血管加壓類藥物

　　1. 推薦將MAP保持在≥65 mmHg(1C)。

　　在低血容量沒有得到糾正時，就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。使用去甲腎上腺素時應逐漸加量直到MAP達到65 mmHg，才能維持組織灌注。另外，在製定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的並發症。

　　2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路後應盡快給藥）（1C）。

　　3a． 不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物（2C）。0.03 U/min的抗利尿激素聯合去甲腎上腺素與單獨使用去甲腎上腺素等同。

　　3b． 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（2B）。

　　4． 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎髒保護藥物（1A）。

　　一項大的隨機臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發現明顯差異。因此，目前尚無證據支持低劑量多巴胺可保護腎功能。

　　5． 推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路（1D）。

　　在休克時，動脈導管測血壓更準確，數據可重複分析，連續的監測數據有助於人們根據血壓情況製定下一步治療方案。

G正性肌力藥物

　　1． 在出現心髒充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）。

　　2． 反對使用增加心指數達超常水平的療法。

　　當患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體複蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

　　如果沒有監測心輸出量，推薦聯合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

　　在能夠監測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標MAP和心輸出量。

　　兩項有關伴膿毒症的ICU重症患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。

H糖皮質激素

　　1． 對於成人膿毒性休克患者，建議靜脈氫化可的鬆僅用於血壓對於液體複蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。

　　法國一項關於對血管加壓藥無反應的膿毒性休克患者的多中心、隨機對照研究顯示，腎上腺機能相對不全（定義為給ACTH後皮質醇升高≤9 μg/dl）患者的休克逆轉率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項歐洲多中心試驗（CORTICUS）則未顯示激素治療可降低膿毒性休克患者的死亡率。這可能是由於法國試驗納入的僅為對加壓藥治療無反應的患者，而CORTICUS試驗未考慮這一因素。

　　由於缺乏明確證據表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級（附錄B）。在對液體複蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒症患者中是否應用激素，專家們存在較大爭議，而對液體複蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向於不用。

　　2． 對於須接受糖皮質激素的成人膿毒症患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。

　　雖然有一項試驗顯示對ACTH無反應的患者比有反應者從激素治療中獲益的可能性更大，但不管ACTH結果如何，所有試驗患者都有獲益，並且對激素應用和ACTH試驗間潛在相互作用的觀察未顯示統計學差異。最近一項多中心研究未發現有反應者和無反應者之間的差異。目前的糖皮質激素免疫測量結果可能過高或過低地估測了皮質醇的實際水平，從而影響了對患者“有反應”或“無反應”的判斷。

　　3． 如果可獲得氫化可的鬆，就不建議選用地塞米鬆（2B）。

　　盡管我們既往經常建議在進行ACTH興奮試驗前使用地塞米鬆，但我們不再建議在這種情況下進行ACTH試驗。並且，地塞米鬆能導致即刻和延長的HPA軸抑製。

　　4． 如果不能獲得氫化可的鬆，且替代的激素製劑無顯著鹽皮質激素活性，建議增加每日口服氟可的鬆(50 μg)。如果使用了氫化可的鬆，則氟可的鬆可任意選擇(2C)。

　　由於氫化可的鬆有內在鹽皮質激素活性，因此對於是否加用氟可的鬆還有爭議。

　　5． 當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療(2D)。

　　一項試驗顯示皮質激素突然停用後會出現血流動力學和免疫學反彈作用，而逐漸減量的後果仍不明確。

　　6． 針對治療膿毒症的目的，推薦嚴重膿毒症或膿毒性休克患者每日糖皮質激素用量不大於氫化可的鬆300 mg當量(1A)。

　　隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結論，對於嚴重膿毒症或膿毒性休克，大劑量皮質醇療法是無效或有害的。

　　7． 對於無休克的膿毒症患者，不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證(1D)。

　　尚無研究支持對無休克嚴重膿毒症患者使用應激劑量激素。近來一項關於在社區獲得性肺炎時應用應激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進一步證實。

I 重組人類活化蛋白C(rhAPC)

　　1． 對膿毒症導致器官功能不全、經臨床評估為高死亡危險（大多數APACHE Ⅱ ≥ 25或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內手術患者為2C)。

　　2． 對嚴重膿毒症、低死亡危險（大多數APACHE Ⅱ<20或單個器官衰竭）的成年患者，推薦不接受rhAPC治療(1A)。

　　關於成年人應用rhAPC的建議基於兩個隨機對照試驗PROWESS和ADDRESS。更多安全性信息來自ENHANCE研究。ENHANCE試驗提示早期給予rhAPC治療與患者預後較好相關。

J血液製品使用

　　1． 一旦成人組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴重低氧血症、急性出血、紫紺型心髒病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低於7.0 g/dl（70 g/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0～9.0 g/dl （70～90 g/L）（1B）。

　　嚴重膿毒症患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究提示，與血紅蛋白水平10～12 g/dl（100～200 g/l）相比，7～9 g/dl（70～90 g/L）不伴有死亡率升高。膿毒症患者紅細胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗。

　　2． 不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒症貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用(1B)。

　　3． 在臨床無出血、也不計劃進行有創性操作時，不建議用新鮮冷凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)。

　　專業組織推薦，當證實有凝血因子缺乏（凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、國際標準化比率升高）、活動性出血或在進行外科手術或有創性操作前輸注新鮮冷凍血漿。另外，伴輕度凝血酶原時間異常的無出血患者，輸注新鮮冷凍血漿通常不能糾正凝血酶原時間。

　　4． 在治療嚴重膿毒症和膿毒性休克時，不推薦抗凝血酶(1B)。

　　Ⅲ期臨床試驗表明，大劑量抗凝血酶在降低嚴重膿毒症和膿毒性休克患者28天全因死亡率方麵沒有益處。當與肝素聯合應用時，大劑量抗凝血酶與出血危險增加有關。雖然嚴重膿毒症和高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高，但需進一步驗證。

　　5． 嚴重膿毒症患者，當血小板計數< 5000/mm3(5×109/L)，無論是否有出血，都建議輸注血小板。當血小板計數5000～30000/mm3 (5～30×109/L)且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創性操作時，血小板計數應≥ 50000/mm3 (50×109/L)( 2D)。（吳彩軍 劉朝霞 劉禹賡 譯 李春盛校）

第二部分 嚴重膿毒症支持治療

A 機械通氣

　　1. 對膿毒症所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者,推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6 ml/kg (1B)。

　　2. 推薦監測ALI/ARDS患者的吸氣末平台壓,並將最初平台壓高限設置為≤30 cmH2O。在評估平台壓時應考慮患者的胸廓順應性(1C)。

　　關於通過限製潮氣量來降低吸氣壓的效果評價,過去十年有幾項多中心隨機試驗,結論不盡相同。其中規模最大的試驗證明,與潮氣量12 ml/kg相比,應用低潮氣量(6 ml/kg)將平台壓限製在30 cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。

　　針對ALI患者的肺保護策略已獲試驗支持並得到廣泛認可,但初始潮氣量的準確選擇需考慮平台壓、呼氣末正壓(PEEP)值、胸腹腔順應性等因素。

　　最終建議為:ALI/ARDS患者應避免高平台壓、高潮氣量通氣。最初1~2小時潮氣量應設置為6 ml/kg,使吸氣末平台壓控製在30 cmH2O以下。若潮氣量6 ml/kg時平台壓仍高於30 cmH2O,就將潮氣量降至4 ml/kg。

　　在遵循同樣的肺保護原則下,尚未證實某種通氣方法(壓力控製、容量控製、壓力釋放通氣、高頻通氣)絕對優於另一種。

　　3. 為盡可能降低平台壓和潮氣量,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高於正常,稱“允許性高碳酸血症”)(1C)。

　　一些小的非隨機試驗證明,與降低潮氣量和平台壓相應,允許適度高碳酸血症是安全的。大型試驗也證明,限製潮氣量和氣道壓可改善患者轉歸,但這些試驗未把“允許性高碳酸血症”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限製這種高碳酸血症,而對高顱內壓患者應禁止使用。

　　4. 推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷(1C)。

　　升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷,有利於血氣交換。無論氣管插管還是無創通氣(NIV),PEEP都有利於增加氧分壓。PEEP的設定取決於兩個因素:胸廓與肺的順應性,及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。

　　5. 在有經驗的單位,對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平台壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風險,應考慮使其采取俯臥位(2C)。

　　有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換,但一項大型多中心研究並未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性並發症如氣管插管或中心靜脈管脫出,但采取適當措施可預防。

　　6A. 如無禁忌證,推薦機械通氣患者保持半臥位,以防止誤吸和發生呼吸機相關肺炎(VAP)(1B)。

　　6B. 建議床頭抬高30~45度(2C)。

　　半臥位可減少VAP發生。研究表明腸內營養增加VAP的發生,經腸營養的仰臥位患者中50%出現VAP。但最近一項研究未發現仰臥與半臥位患者VAP發病率有差別。在接受某些治療或血流動力學檢測及存在低血壓時,患者可平臥,腸內喂飼時不能把床頭降為0度。

　　7. 僅對符合下述條件的少數ALI/ARDS患者建議使用NIV:輕度呼吸衰竭(相對較低的壓力支持和PEEP有效)、血流動力學穩定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康複。建議維持較低的氣管插管閾值(2B)。

　　避免氣管插管有很多好處,如利於交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明,成功施行的NIV可改善患者預後。但遺憾的是,在威脅生命的低氧血症患者中,隻有小部分適合該方法。

　　8. 推薦製定一套適當的脫機計劃,為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力,患者還須滿足以下條件:① 可喚醒,②血流動力學穩定(不用升壓藥),③ 沒有新的潛在嚴重疾患,④ 隻需低通氣量和低PEEP,⑤ 麵罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續氣道正壓(CPAP,≈5 cmH2O)或T管進行自主呼吸試驗(1A)。

　　最近研究表明,針對可能脫機的患者,每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機成功率。

　　9. 推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(1A)。

　　肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結果判讀的差異、肺動脈閉塞壓與臨床反應之間缺乏聯係、尚無被證實能用導管結果改善患者預後的策略。但對需肺動脈置管監測數據來指導治療的患者,可選擇使用。

　　10. 對已有ALI且無組織低灌注證據的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(1C)。

　　通過保守補液策略減少補液量和增重,可減少ALI患者機械通氣時間和住ICU天數,但不能明顯降低死亡率和腎衰發生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補液策略隻用於非休克期。

B 鎮靜、麻醉、神經肌肉阻斷

　　1. 機械通氣的危重患者需鎮靜時,應進行麻醉記錄並製定麻醉目標(1B)。越來越多證據表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數。

　　2. 如果機械通氣患者需麻醉鎮靜,推薦間歇注射或連續點滴達到預定鎮靜終點,且每天中斷/減少鎮靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。

　　雖無專門針對膿毒症患者的試驗,但以某個預定麻醉終點為目標,實施間斷麻醉、每日中斷再點滴的策略,可降低患者機械通氣時間。

　　研究表明連續性點滴鎮靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。

　　3. 鑒於停藥後神經肌肉阻斷持續時間較長,推薦對膿毒症患者避免應用神經肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用,應間斷推注,或在持續點滴過程中使用4小時序列監護阻滯深度(1B)。

　　ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣,恰當應用可改善胸廓順應性,減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項隨機對照試驗表明,應用NBMA並未改善嚴重膿毒症患者的氧輸送和氧耗。

　　一些研究表明使用NBMA與肌病及神經病變相關,聯合激素時更易導致,機製不明。因此,在無明顯指征如恰當鎮靜和鎮痛後仍不能安全插管或通氣時,不建議應用NBMA。

C 血糖控製

　　1. 對進入ICU後已初步穩定的重症膿毒症合並高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控製血糖(1B)。

　　2. 建議使用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控製在150 mg/dl以下(2C)。

　　3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1~2小時監測一次血糖,血糖和胰島素用量穩定後,可每4小時監測一次(1C)。

　　4. 用床旁快速檢測法監測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。

　　一項在心髒外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven 方案),將血糖控製在80~110 mg/dl,可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%,對住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間(中位數:15天對12天)。

　　一項針對3個內科ICU中預期住院>3天患者的隨機研究顯示,強化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利於縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。

　　一項大型前後對比觀察性研究顯示,患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。

　　與傳統治療相比,在內科ICU中使用Leuven方案強化胰島素治療,患者發生低血糖的風險增加約3倍(18%對6.2%)。

　　兩項研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發性神經病變、急性腎功能衰竭、院內獲得性菌血症及輸液量的關係,提出降低患者死亡率的血糖閾值介於145~180 mg/dl。

　　一項大樣本觀察性研究(7049例)發現,降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。

D 腎髒替代治療

　　1. 對重症膿毒症合並急性腎功能衰竭患者,持續腎髒替代治療與間斷血液透析等效(2B)。

　　2. 對血流動力學不穩定者,建議予持續腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

　　兩項薈萃分析表明,持續和間斷腎髒替代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。

　　目前沒有證據支持持續腎替代治療有更好的血流動力學耐受性。兩項前瞻性研究表明持續治療血流動力學耐受性更好,但未提高局部灌注和患者生存率。另4項前瞻性研究未發現使用兩種方法的患者動脈壓均值或收縮壓下降值有明顯差異。

　　兩項研究顯示持續療法更有利於實現維持液體平衡的目標。

　　總之,目前證據不足以得出膿毒症患者並發急性腎功能衰竭時選擇何種替代治療模式的結論。

　　4項隨機對照試驗(均非專門針對膿毒症)探討了持續腎髒替代的劑量是否影響患者預後,其中3項提示較高劑量可降低患者死亡率,但尚不能輕易推廣此結論。兩項比較腎髒替代劑量的大樣本多中心隨機研究(美國的ATN和澳大利亞與新西蘭的RENAL)將在2008年得出結論並指導實踐。

E 碳酸氫鹽治療

　　對於低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。

　　沒有證據支持使用碳酸氫鈉治療膿毒症低灌注導致的高乳酸血症。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血症患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。

　　碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數與患者預後的關係不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數或升壓藥需求的影響尚不清楚。

F 預防深靜脈血栓形成

　　1. 對嚴重膿毒症患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日 2~3次或每日低分子量肝素(LMWH) 預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。

　　2. 對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。

　　3. 對非常高危的患者如嚴重膿毒症合並DVT史、創傷或整形外科手術者,建議聯合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。

　　4. 鑒於已在其他高危患者中證明LMWH的優勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

　　9項隨機安慰劑對照試驗表明,急症患者接受預防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發生。DVT預防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據級別較高。該措施成本低、風險相對較小,而不施行可能導致嚴重後果,因此推薦級別較高。

　　證據表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項薈萃分析顯示UFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實踐中要綜合權衡選擇。

　　對中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預防措施(ICD和GCS)可用於有抗凝禁忌證的患者,或作為高危患者抗凝治療的輔助。對高危患者更推薦使用LMWH。應對接受肝素治療的患者進行監測,以發現肝素誘發的血小板減少(HIT)。

G 預防應激性潰瘍

　　推薦對重症膿毒症患者用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑製劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內pH值升高可能增加VAP風險。

　　針對一般ICU患者的研究證實了預防應激性潰瘍的益處,而其中20%~25%的患者合並膿毒症。另外,在應激性潰瘍預防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機械通氣、低血壓)常合並嚴重膿毒症和膿毒性休克。

　　Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優於硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效。

H 選擇性腸道淨化

　　專家對選擇性腸道淨化 (SDD)問題分歧較大,讚成和反對使用者人數幾乎相同。因此目前不提出對重症膿毒症患者使用SDD的建議。

　　經驗顯示,預防性使用SDD(腸內非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重症及創傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。

　　對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發感染收入ICU的患者的院內(二級)感染,並可降低其死亡率。對重症膿毒症或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預防繼發性感染。

　　SDD主要作用為預防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP幹預手段如呼吸機幹預體係進行比較。盡管包括腸內萬古黴素的研究表明了其安全性,但仍有出現耐藥革蘭陽性菌感染的可能。

I 支持限度的考慮

　　推薦與患者及家屬討論進一步診療計劃,包括可能的轉歸與現實的治療目標(1D)。

　　(李瀟 武軍元 譯 李春盛 校)