美國韋爾危重醫學研究院（Weil Institute of Critical Care Medicine）院長唐萬春教授指出，中國的心肺複蘇研究目前尚處於起步階段，盡管近幾年有較快進展，但提升空間仍然很大，有必要借鑒國外同行的理念和研究成果。

　　基於此，我報《疾病周刊》自今日起開辟《CPR專題》欄目，邀請唐萬春教授組稿，介紹來自國際CPR研究領域前沿的最新理念、熱點話題、臨床證據和診療指南等，敬請廣大讀者關注。

CPR研究和實踐：曆史與現狀

心髒停搏是非創傷性心髒原因導致的、不可預測的突發死亡，也稱猝死。美國平均每年發生心髒停搏約30～35萬例，即每90秒就有一人發病。歐洲發病情況與美國相似。麵對這一巨大威脅，人類一直在探索從死神手中挽救生命的良策。

　　“死而複生謂之蘇”，人類實踐複蘇的曆史幾乎與人類本身的曆史同樣古老，但心肺複蘇（CPR）真正成為一門現代醫學科學是在20世紀60年代閉胸式心髒按壓的效果得到公認之後。從此，心肺複蘇（CPR）被認為是基本生命支持的基石，胸外心髒按壓也成為處理心髒停搏的標準方法之一。

　　盡管曆經近50年發展變化，CPR技術已有諸多改進，但心髒停搏患者的生存率仍不盡如人意。患者生存率受發病時初始心律的影響較明顯，室性心律失常、缺血性心肌病、低體溫、藥物過量、氣道阻塞或原發性呼吸驟停的患者複蘇成功可能性較大，而心髒停搏或無脈電活動患者預後極差。

　　1953年，斯蒂芬森在對1200例院內心髒停搏患者的回顧性研究中發現，盡管隻有11%的患者為心室纖顫，但比例高達28%的患者被成功複蘇並長期生存。研究者還發現，在心跳恢複的患者中僅有8%出現去大腦狀態。1947年，一名心髒停搏患者在接受心髒按摩1個多小時後被首次成功除顫，且未發生長期神經係統功能不全。

　　這些資料與當今數據形成鮮明對比。最近，關於多項大型CPR研究患者死亡率數據的彙總分析表明，院外和院內心髒停搏患者的總生存率分別為6.4%和17.6%。關於神經係統恢複情況，現狀也無法令人樂觀，目前腦損傷是心髒停搏後死亡的常見原因。據報道，在初期複蘇成功的患者中，隻有20%左右能生存出院，大部分患者死於缺血缺氧性腦損傷。

複蘇新理念：分期應對 重視循環重建

　　為了更好地研究CPR方法，目前認為可將心髒停搏分為3個時期：① 電活動期，持續約4分鍾，大部分患者此時表現為室顫，此期特點是對除顫的反應好，患者若能在此期內接受CPR，一般生存出院率較高；② 循環期，出現在發病後4～10分鍾（依周圍環境和溫度不同而不同），此期內需要高質量CPR為心、腦等重要髒器在除顫前提供氧合血液，從而增加有效循環，改善患者預後；③ 代謝期，常始於發病10分鍾以後，目前幾乎沒有針對該期的有效治療措施。

　　這3個時期尚未完全得到科學證實，但它們已成為CPR研究的基礎。針對不同時期病理生理特點的治療可提高複蘇成功的可能性。研究發現，生存率與心髒停搏持續時間成反比。對於發病1～2分鍾的患者，直流電除顫可使80%的患者恢複灌注性節律。但發病10分鍾後，如果不進行CPR，除顫成功率將降至5%以下。在美國賭場內進行的早期電除顫研究發現，室顫患者接受早期除顫後的總生存率為50%，3分鍾以內除顫的患者生存出院率可達75%。基於此，2005年國際CPR指南強力推薦，心髒停搏患者的目擊者應盡早為患者實施電除顫，業界越來越推崇目擊者使用除顫器。

　　大部分院外心髒停搏患者都不能在電活動期（4分鍾內）得到治療，而往往是在循環期才得到搶救。因此需進行胸部按壓以產生血流，同時使心肌細胞膜的能量恢複，從而產生規則的節律。研究表明，如果呼救至救護人員到達的時間長於4～5分鍾，除顫前先行CPR可提高患者生存率和出院率。並且目擊者實施CPR與院外心髒停搏患者的生存率明顯相關，接受目擊者CPR的患者生存率提高3倍以上。但目前目擊者CPR的比例仍低於20%。因此，新指南推薦加強對公眾徒手CPR和使用自動體外除顫器的培訓，同時非常強調改善循環而簡化按壓和通氣方法。

　　研究表明，即使是高質量的CPR，也隻能產生正常心輸出量的20%，而每次正壓通氣均會降低心、腦血流量。另一方麵，由於心髒停搏患者的氣體交換受肺血流量嚴重減少的限製，CPR期間並不需正常情況下那麼大的分鍾通氣量即可完成氣體交換。動物實驗表明，按壓通氣比從15∶2改為30∶2後，豬的頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，而血流氧合和酸堿平衡不受影響。因此，新指南非常強調快速有力的胸部按壓，並盡量避免因通氣而中斷按壓。

CPR指南研究證據：呼喚“中國製造”

　　CPR技術發展進步的過程，也是CPR指南更新完善的過程。近50年來，國際指南不斷發布。最初，這些指南幾乎完全以同行共識和專家意見為基礎，但目前，科學證據逐漸成為指南推薦意見不可或缺的依據，並且推薦強度依賴於證據的質量和可靠性。

　　國際公認隨機對照試驗結果或係統評價是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據（金標準）。指南則對如何根據這些證據來處理患者提供了指導性意見。因此，指南是科學研究與人類智慧的結晶。

　　然而遺憾的是，現今CPR指南的證據資料往往來自歐美國家，我國貢獻甚小。我們將指南奉若神明，卻忽略了其中還有很多懸而未決的問題，除學習之外，還需更多研究讓指南不斷完善，幫助臨床醫生做出更安全有效的治療決策。

　　中國作為一個人口大國，其流行病學資料對於認識人類疾病發生和轉歸的規律非常重要，開展流行病學調查也許是我們向CPR研究邁出的第一步。設計科學、嚴謹的基礎和臨床試驗來探討心髒停搏與CPR過程中的病理生理機製、複蘇效果及對患者預後的影響，可能使我國的複蘇醫學從單純學習指南和完全遵從專家意見的層麵上升到以研究為基礎、以證據為後盾的理性高度。期待在可預見的將來，來自我國的科研數據能加入國際CPR指南推薦意見的證據家族。

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　　萬智 博士

　　● 四川大學華西醫院急診醫學博士

　　● 中華急診醫學會青年委員

　　● 韋爾危重醫學研究院訪問學者