HCV 的病毒學研究

　　清除HCV dsRNA理論 丙肝患者在接受抗病毒治療時，HCV能夠保持在檢測不到的水平。美國哥倫比亞大學研究者報告了有關HCV生活周期的休眠分子模型。

　　人肝髒中80%的HCV RNA以雙鏈形式（dsRNA）存在，IFN治療可增加HCV dsRNA表達，而高水平HCV dsRNA可導致對IFN耐藥，提示HCV dsRNA可能是HCV的休眠形式，可使患者對IFN和直接抗病毒藥物（DAAs）耐藥。因此，徹底治愈HCV須徹底清除HCV dsRNA。

　　新發現 英國伯明翰大學研究發現，表皮生長因子受體（EGFR）可調節CD81和封閉素1之間的相互作用；美國安阿伯大學研究者發現，Rab18可能是與NS5A相互作用的宿主蛋白；美國哈佛大學研究者采用載脂蛋白B（ApoB）基因敲除細胞係，證實了ApoB 100、HCV感染、miR-122之間具有一定的相關性。

　　以上研究發現為了解HCV與宿主之間的相互作用以及開發抗病毒藥物靶點提供了新思路。

　　HCV感染過程中的天然免疫應答

　　斯通等通過在漿樣樹突狀細胞（pDC）係和人原代pDCs中轉染質粒載體pU/UC，發現pU/UC可上調視黃酸誘導基因（RIG）-Ⅰ、黑色素瘤分化相關分子（MDA-5）以及Ⅰ、Ⅲ型IFN。pU/UC轉染的細胞上清，以白介素（IL）-28B/29依賴方式抑製JFH-1/Huh7.5.1細胞內HCV複製，提示pDCs及其誘導產生的Ⅲ型幹擾素在HCV感染的早期應答中有重要作用。

　　布勒林（Broering）等用TLR1~9配體刺激原代成人肝細胞（PHH），發現僅有TLR3配體能夠刺激PHH產生Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型IFN，其誘導產生的IL-29及IL-28A明顯高於IFN-α/β。TLR3配體刺激的PHH上清可有效抑製con1細胞中HCV的複製。TLR3配體可刺激HCV感染者PHH誘導出更強的IFN應答。日本研究發現，人外周血和肝內漿細胞樣樹突狀細胞抗原（BDCA）3+樹突細胞（DCs）表達頻率較低（0.05%和0.3%)，但在HCV刺激下仍可產生足量IFN-λ。BDCA3+DCs通過CD81和核內體依賴、而非HCV複製依賴途徑識別HCV。

　　宿主基因多態性與HCV感染的相關性

　　紮斯基（Zarski）等研究了52例慢性丙肝患者肝活檢組織中IL28B多態性（RS12979860）與肝內淋巴細胞功能的相關性。

　　結果顯示，與CT/TT基因型相比，CC基因型患者T細胞、自然殺傷（NK）T細胞和NK細胞脫顆粒活性明顯增強（CD107a染色），提示CC基因型對治療藥物的良好應答可能與肝內效應性淋巴細胞（T細胞、NK細胞和NKT細胞）的高效應答相關。

　　日本學者對682例HCV感染相關性肝硬化患者以及1045例慢性丙肝患者進行了全基因組關聯研究（GWAS）。研究結果發現，兩個位於6號染色體p21主要組織相容複合物（MHC）區域的單核苷酸多態性（SNPs），與慢性丙肝向肝纖維化演變的過程顯著相關，提示獲得性免疫可能在慢性丙肝向肝硬化發展的過程中起到了重要的作用。

　　科波拉等分析了169 例慢性丙肝患者和51例慢性乙肝患者CNR2基因rs357661398位點的SNP。

　　結果發現，與HCV患者相比，CB2 Q63 變異體的純合子（QQ或RR）在HBV患者中更為常見。在慢性丙肝中，CB2 Q63 QQ變異預示著更嚴重的肝細胞壞死。

　　丙肝的抗病毒治療

　　TVR和博賽潑維（BOC）已在歐美獲準上市，可用於初治和經治的丙肝患者，其與PegIFN和利巴韋林（RBV）聯用，有可能提高持續病毒學應答（SVR）率，但TVR和BOC的3級不良反應也很顯著。在本次會議上，有大量關於TVR、BOC及其他新型蛋白酶抑製劑（PI）與IFN或RBV聯用治療HCV的研究報告。

　　三聯療法

　　黑左得（ Hezode）等報告了TVR或BOC與PegIFNα-2b+RBV（P/R）三聯治療在代償性肝硬化患者中的療效和安全性。674例HCV基因1型、代償性肝硬化患者被分入12周TVR/P/R和36周P/R治療組，以及4周P/R和44周BOC/P/R治療組。結果顯示，三聯治療可獲得較高的病毒學應答率，但嚴重不良反應發生率也較高，重度貧血常見。因此，在開展上述藥物治療時，應注意監測不良反應。

　　另一項正在進行的TVR/P/R聯合治療HCV基因1型肝硬化患者的臨床研究也有類似發現。在30例完成12周治療的患者中，24例達到早期病毒學應答，其中10例實現了快速病毒學應答（RVR）；在17例完成24周治療的患者中，10例血清HCV RNA轉陰，9例因嚴重感染等中止治療，1例因嚴重的肝功能失代償而須肝移植。

　　拉維茨（Lawitz）等研究了肝硬化和非肝硬化丙肝患者在接受BOC/P/R聯合治療時控製貧血對持久病毒學應答（SVR）及安全性的影響。687例初治患者分別接受4周P/R治療及24或44周BOC/P/R治療，期間根據需要采用RBV減量、促紅細胞生成素、輸血或停藥等措施控製貧血。結果顯示，肝硬化與非肝硬化患者的SVR率分別為55%和64%。肝硬化患者更易發生嚴重貧血，RBV減量可能早期控製上述患者貧血的最佳措施，30%的肝硬化患者須使用促紅細胞生成素。

　　四聯療法

　　MATTERHORN研究

　　此項針對IFN治療部分應答、無應答者的隊列研究中的藥物包括利托那韋加強的Danoprevir （DNVr）、Mericitabine （MCB）、RBV （R）和PegIFN（P）。96%的入組病例為IL28B、非CC型，57%為基因1a型 ，43%為1b型 。受試者被隨機分組：24周無幹擾素治療（DNVr+MCB+R）、三聯治療（DNVr+P/R）、四聯治療（DNVr+MCB+P/R），或對無應答者在24周四聯治療後再進行24周P/R治療。

　　無幹擾素組的基因1a型患者因複發率較高，而額外接受24周的P/R治療。在有SVR4數據的部分應答者中，四聯治療組的總體SVR4率顯著高於三聯治療組（92%對67%）。基因1b型患者的SVR4率高於1a型患者。對於基因1a型部分應答患者， 四聯治療的SVR4率顯著高於三聯治療（83%對44%）。在無幹擾素治療組的部分應答和無應答隊列中， 1b型患者的 SVR4率（44%~72%）低於三聯治療和四聯治療（95%~100%）。截至目前，病毒學突破僅與DNVr耐藥相關，與MCB S282T耐藥無關。

　　研究過程中尚未發生重大的安全性事件，因不良事件停藥病例少見（每組僅7例）。基於MCB的四聯療法具有很好的耐受性，在部分或無應答患者中應用前景良好。

　　丙肝的抗病毒治療

　　四聯療法

　　MATTERHORN擴展研究 美國學者報告了MATTERHORN研究中進展性肝纖維化（METAVIR F3）HCV基因1型經治患者接受四聯療法的安全性和有效性。

　　初步結果顯示，在MATTERHORN研究中的378例P/R部分或無應答患者中，25%為進展性肝纖維化。56%的無或輕度肝纖維化患者，以及59%的進展性肝纖維化患者為基因1a型HCV感染。進展性肝纖維化和無/輕度肝纖維化患者經四聯治療的SVR4相當（88%對87%）。進展性肝纖維化患者的嚴重不良事件發生率高於無或輕度肝纖維化患者（7.5%對4%），提示24周的四聯治療治療進展性肝纖維化丙肝患者安全、有效。

　　無IFN的全口服治療方案

　　由於幹擾素需要注射治療，給患者帶來了不便，因此無IFN、全口服聯合藥物治療HCV成為本次會議的熱點。

　　含DCV、ASV療法 美國密歇根大學洛克（Lok）教授報告了NS5A抑製劑Daclatasvir（DCV）、NS3A抑製劑Asunaprevir（ASV）聯合治療的初步結果。該隨機、開放、Ⅱa期研究納入對P/R初始無應答患者，其中95%以上病例的IL28B rs12979860位點為非CC型，超過89%的基線HCV RNA≥106 IU/ml。

　　經24周雙聯（DCV+ASV）、三聯（DCV+ASV+RBV）、四聯（DCV+ASV+P/R）治療後12周結果顯示，四聯療法組患者均未出現病毒學突破，超過95%的患者獲得了SVR。

　　雙聯治療組有7例患者發生病毒學突破，已用P/R進行補救治療，其餘病例停藥4周後均獲得SVR。

　　三聯治療組有10例患者（基因1a型）出現病毒學突破，已給予PegIFN治療，另有8例患者（基因1a型）接受PegIFN以預防病毒學突破，4例基因1b型患者停藥後4周實現SVR。

　　無1例患者因不良事件停用DCV或ASV。據此， Lok教授提出，基因1型丙肝患者是否可用無IFN治療方案，或許還要視基因亞型而定。

　　肝移植前的丙肝治療 韋爾娜（Verna）等研究了在等待肝移植基因1型HCV患者中應用PI三聯療法（90%服用TVR）的有效性及安全性。結果顯示，在治療第4、12周時， 分別有44%和71%患者的HCV RNA水平低於檢測下限，無病毒學突破發生。

　　上述結果表明，即使有進展期肝硬化、高病毒載量和既往高無應答率，等待肝移植的HCV患者接受PI三聯治療，仍可獲得較高的早期病毒學應答率，這對防止肝移植後丙肝複發具有重要意義。

　　ZENITH研究 比較VX-222聯合TVR、RBV、PegIFN對初始基因型1型HCV感染者的安全性、耐受性和療效。基因1b型和1a型患者分別接受VX-222+TVR+RBV治療12周。對於第2、8周HCV RNA檢測結果陰性的患者，在治療12周後停藥；若檢測結果為陽性，則給予24周PegIFN繼續治療。

　　結果顯示，VX-222+TVR+RBV可有效治療HCV感染，尤其是基因1b型患者。兩例患者因嚴重不良反應中止治療。主要不良反應為輕中度腹瀉、輕度皮疹、惡心、瘙癢和疲勞。

　　特殊人群的HCV治療

　　肝移植後的HCV複發，特別是低病毒載量感染複發是否需要抗病毒治療，是臨床的常見問題。有研究者對358例肝移植後HCV複發患者進行回顧性分析後發現，HCV抗病毒治療組與非治療組患者的10年生存率並無顯著差異。多因素分析顯示，SVR和供體年齡是影響生存率的獨立因素。因此，是否要對這類患者進行抗病毒治療仍有待商酌。

　　對肝移植後HCV複發患者予以BOC、RBV治療時，若不減小免疫抑製劑和RBV劑量，有可能導致腎毒性和貧血。

　　對於人類免疫缺陷病毒（HIV）/HCV共感染患者， TRV+PegIFN+RBV的療效優於PegIFN+RBV。三聯療法的安全性和耐受性在這類患者中與在單純HCV感染患者中相似。另一項研究在HIV/HCV共感染患者中，研究HCV基因型對PegIFN+RBV和單用PegIFN療效的影響。結果顯示，HCV基因型對HIV/HCV共感染的療效影響與對慢性HCV感染的影響極為相似，聯合治療的SVR率高於單獨治療。

　　新藥研究

　　TMC435與環孢素和他克莫司之間相互作用的Ⅰ期臨床研究結果顯示，與TMC435聯用時，環孢素的代謝時間延長了19%，而他克莫司代謝時間則縮短17%；但上述改變與臨床相關性不大，因此肝移植患者接受TMC435治療HCV再感染時，若需要聯用環孢素或他克莫司，則不需要對上述免疫抑製劑的原始劑量進行調整。

　　豪（Howe）等在HCV複製子係統中評價了MK-5172（NS3A PI）、MK-8742（NS5A PI）單用或聯用的抗病毒活性及耐藥情況。結果顯示， MK-8742和MK-5172不具有交叉耐藥性，兩者聯用具有更優的抗病毒效應。與其他NS5A PI相比，MK-8742耐藥屏障更高。MK-5172+MK-8742的耐藥性比單用時更低，且優於MK-8742與其他NS5A PI聯用。

　　法國學者報告了一種新型HCV 聚合酶抑製劑ALS-2200的安全性、藥代動力學及抗病毒效果。ALS-2200可被肝髒快速攝取，在血清中濃度很低。健康誌願者可耐受該藥單劑800 mg。劑量越大， HCV RNA水平降幅也越大。副作用主要為頭痛和腹瀉。

　　美國杜克大學研究人員報告，環孢菌素類似物SCY-635聯合PegINF+RBV治療僅28天，即可恢複HCV基因1型 IL28 B TT/CT難治性患者對PegINF+RBV的敏感性，並且無明顯SCY-635相關副作用。

　　已有研究顯示，具有肝髒特異性的微小RNA（microRNA）-122可促進HCV複製。荷蘭研究報告，靶向作用於microRNA-122的小分子RNA（Miravirsen，MIR）有明顯抗病毒效果。

　　脂肪酸合成酶（FASN）是脂肪酸合成途徑的關鍵成分，在HCV複製過程中發揮了重要作用。肯鮑（Kemble）等在HCV複製子係統中，評價了針對FASN小分子抑製劑的抗病毒效果。結果顯示，FASN抑製劑對基因1a、1b型和2型HCV複製子和感染性基因2a型病毒複製有顯著的抑製作用，而對細胞無明顯毒性。FASN與NS5B聚合酶非核苷（酸）/核苷（酸）類抑製劑、NS5A抑製劑、IFN、RBV和PI聯用時，具有協同的抗病毒作用。FASN抑製劑對其他抗HCV藥物的耐藥株複製子仍然有效。因此，通過調節FASN來抑製脂肪酸通路，有望成為抗HCV新策略。

　　其他

　　一項進行中的大樣本量、多中心研究表明，低病毒載量的基因1型HCV感染者，以及對P/R能夠產生RVR的患者，無論其IL28B狀態或種族，均可不予以PI治療。

　　（吳公式、徐公式、盧銀平、趙雷、劉安定、楊雪晟、 朱彬、黃順梅、李金、宋誌韜、林永、趙小麗、夏幼辰、孫孱、劉言等參與部分論文摘要的翻譯和校對工作，特此感謝。）