當前，抗菌藥物耐藥狀況日益嚴峻，而合理使用抗菌藥物可有效延緩耐藥的進展。合理用藥的前提條件是明確病原學診斷。對於複雜性感染，隻有找到病原菌，才能選擇正確的抗菌藥物、避免耐藥的發生，同時節省醫療花費，減少住院時間，降低病死率（圖1）。

　　然而，目前臨床醫生常常滿足於經驗性治療；臨床和微生物檢驗缺乏有效溝通，臨床對各種微生物檢驗中標本的正確取材、技術手段、結果解讀認識不足；而微生物室不參與臨床會診，不了解患者病情發展，回報結果晚，陽性率低；加之許多醫院微生物檢驗設備、人員培訓、科研投入不足，這些均限製病原學診斷的發展。在此，筆者就如何加強病原診斷簡述如下。

　　案例

　　患者女，35歲，兩月前曾接受雙頰部脂肪填充術，6天後前額部、左頰部持續腫脹、疼痛，右側麵頰出現丘疹、結節，伴發熱，最高體溫39℃。外院曾多次進行外科衝洗引流，普通細菌、真菌培養均陰性。曾應用多種抗菌藥物治療，包括頭孢克洛、頭孢曲鬆、克林黴素、左氧氟沙星、萬古黴素、氟康唑、泰能、伊曲康唑等，皮損無好轉。轉院後就診時檢查：前額部可見數個引流孔、瘢痕；眼周紅腫、瘢痕形成。

　　針對上述病例，臨床立刻和實驗室取得聯係。實驗室進行床邊接種，膿液進行各種塗片鏡檢、普通細菌、真菌培養、分枝杆菌培養等。在所塗的十多張片子中，僅1張片子萋尼染色發現1根抗酸陽性、呈分枝狀菌。培養72小時後血平皿長出3個白色菌落、表麵粗糙、幹燥。經鑒定為膿腫分枝杆菌。於是，給患者阿奇黴素0.5 g,每日1次（qd）；環丙沙星0.4 g,每12小時1次（q12h）;阿米卡星0.4 g, qd。治療4個月後，靜脈用藥改為口服序貫治療6個月，患者方治愈。

　　上述病例，通過臨床和微生物室的共同努力，確定病原菌之後，采取了有效的、針對性的治療方案，成功治愈患者。筆者在多年的臨床微生物檢驗工作中發現，要想提高病原菌診斷，應當注意以下幾點。

　　1、強化微生物標本送檢意識，盡量在經驗性治療前采集標本

　　大量研究表明，抗菌藥物的使用會顯著降低培養的敏感性。一項研究表明，應用抗菌藥物前，腦脊液培養的敏感性為70%～85%，革蘭染色敏感性為60%～90%；而使用抗菌藥物後，培養和革蘭染色敏感性下降到20%。對於兒童急性細菌性腦膜炎，抗菌藥物使用後2小時，腦膜炎奈瑟菌培養轉陰；肺炎鏈球菌4小時後轉陰。因此，臨床醫生在經驗用藥前，應盡早進行微生物的標本的送檢。

　　同時，由於微生物引起的感染具有時相性，有發生、發展的過程，多次反複送檢對提高陽性率有重要作用。

　　2、臨床醫生應注意正確采集標本，避免“garbage in，garbage out”

　　人體的口腔、呼吸道、腸道、泌尿生殖道均有大量正常菌群，如何避免正常菌群的汙染，對於感染性疾病的病原診斷意義重大。如果標本送到實驗室是“垃圾”（garbage in，見圖2），那出來的結果也是垃圾（garbage out）。

　　⑴下呼吸道標本 痰標本最易受到口腔正常菌群的汙染，因此，臨床醫生應當督導患者咳出合格的痰標本，而非唾液。痰液以晨起後采集為佳，應塗片做細胞學評估，低倍鏡下計數白細胞和上皮細胞的數量，以數評價痰標本的質量。下呼吸道標本應在采集後立即送至細菌室，並於1小時內接種。須特別注意，肺炎鏈球菌、流感嗜血杆菌等苛氧菌不喜低溫，下呼吸道標本勿冷藏。

　　⑵組織標本 臨床常常重視病理檢查，而忽略了微生物的檢驗。對於手術台上懷疑感染病例，送病理的同時，應同時送微生物室，進行塗片、鏡檢和培養。送檢時，將組織標本浸在少量無菌生理鹽水中，以防止其幹燥。

　　⑶血培養 對於體溫超過38.5℃的患者，應當及時采血作2～3份血培養。所謂的“份數”是指“穿刺點”的數量，而非瓶子數。血量應當是每瓶8～10 ml。采血時，做好皮膚消毒，防止汙染。

　　⑷ 懷疑特殊菌感染 此時應及時與微生物室聯係，共同商討診斷方法，包括取材部位、檢測方法、頻率、是否需要特殊培養基等等，必要時，進行床邊接種。

　　3、微生物室應重視顯微鏡檢查，開展多種染色技術

　　臨床微生物室應當加強直接塗片鏡檢的力量，培養具有經驗的微生物鏡檢專家，並應臨床的需求，不斷開展新的塗片染色技術。（見表，顯示不同顯微鏡鏡檢技術檢測不同的病原體）。

　　顯微鏡檢查的作用在於：① 快速，2～4小時可以出報告;② 對於某些難生長的菌，直接鏡檢是重要的診斷手段；③ 直接塗片可以為培養提供方向；④ 評價標本的質量，如炎性細胞和汙染的上皮細胞的比例。

　　病原學診斷還要結合多種檢測技術，包括抗原檢測、分子生物學診斷技術、免疫血清學檢測等。毫無疑問，明確病原之後的抗感染過程，將會變得有的放矢、柳暗花明，它不但提高患者的預後、降低醫療花費，也將不斷提高診治水平，促進學科的發展。