病史介紹

患者男性，30歲。因“右肘外傷12年，局部皮膚反複流膿6年”入院。1999年夏季騎摩托車摔倒，致右肘部皮膚破潰，就診當地衛生所，予局部清創縫合後傷口愈合。2005年底原右肘部摔傷處皮膚出現一結節，無明顯觸痛，局部無發紅。就診當地診所，考慮“膿腫”予切開引流，切開後見黃色膿液流出，清創後局部傷口愈合。之後局部皮膚反複出現此起彼伏的包塊並流膿，同時向周圍擴散。局部疼痛不明顯，無紅腫，無畏冷、寒戰，無惡心、嘔吐，無盜汗、體重下降，無咽痛、鼻涕，無反酸、噯氣，無胸悶、氣促，無尿頻、尿急、尿痛。多次於外院行局部皮膚包塊切除術，病理提示：軟組織化膿性炎症;淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤並形成小膿腫，小灶內見細菌團。多次膿液細菌培養均陰性。術後局部皮膚仍反複出現包塊。2010年4月9日就診某三甲醫院，查結核菌素試驗(PPD)陽性，考慮“結核可能”，予“異煙肼0.1gtid、利福平0.45gqd、吡嗪酰胺0.5gtid、乙胺丁醇0.75gqd”治療。治療過程中仍反複出現皮下結節並破潰流膿。2011年2月停用抗結核藥(注意此時抗結核藥物治療已長達10月餘)。2011年4月12日就診我院，行皮膚活檢：表皮灶性角化不全，棘層肥厚，真皮淺層及深層血管周圍小片狀淋巴細胞及少數漿細胞浸潤。皮膚組織真菌培養陰性。轉診我科，門診以“皮膚軟組織感染”收入。患病以來患者精神可，胃納、睡眠正常，大小便正常，無體重明顯下降。

入院體檢

體溫37.9℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。神誌清，精神好。皮膚鞏膜無黃染，右肘關節下側皮膚顏色變深，多處破潰，有滲出，擠壓局部皮膚可見破潰處血性膿液流出，局部皮膚見較多瘢痕，淺表淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，頸軟，甲狀腺無腫大。兩側呼吸運動正常對稱，兩肺呼吸音清晰。心率84次/分。心律齊。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。四肢活動正常，雙下肢無水腫。

入院前輔助檢查

2008年9月6日某市某院皮膚病理：軟組織慢性化膿性炎伴肉芽形成。2009年9月1日某省人民醫院皮膚病理：皮下纖維脂肪結締組織中見多灶性炎症病灶，其內見小血管顯著增生並擴張充血，纖維母細胞增生活躍，淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞浸潤並形成小膿腫，小灶內見細菌團。2010年4月25日解放軍某醫院皮膚病理：皮下及肌肉組織內見慢性化膿性炎伴肉芽組織增生。

入院後輔助檢查

血常規(2011年5月24日)：白細胞7.45×109/L，血紅蛋白165g/L，紅細胞5.04×1012/L，血小板200×109/L，血沉2mm/h。尿常規、糞常規正常。肝腎功能及血糖均正常。腫瘤標誌物、甲狀腺功能、自身免疫抗體均陰性。淋巴細胞亞群測定(TBNK)正常。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)陰性。肺部CT：雙肺紋理增多。腹部B超未見異常。

翁心華教授點評

皮膚軟組織感染是臨床上常見的疾病。關鍵在於找出引起感染的病原體。本文患者局部皮膚反複包塊潰破、流膿長達6年之久，也經曆了6年跨度的各種藥物治療，包括結核治療，乃至反複切片組織學檢查，均未能找到病因。有人認為皮膚軟組織感染，標本取材便當：細菌學塗片培養、活組織檢查均容易，應該不會給診斷帶來太多的困難，其實不然。本例患者組織病理均見“細菌團”，遺憾的是均未作深入的病原鑒定，想當然，誤認為就是細菌感染而不追求何種種類的細菌，貽誤了治療時間，教訓不可謂不深刻。