關節置換術是治療老年關節疾病終末期有效的方法。我國2010年髖膝關節置換量超過20萬例，很多將V會超過100萬例。由於老年患者營養差，抵抗力低，加之全身多器官係統並存疾病多，在關節置換圍手術期易於加重並存疾病和易於發生並發症。關節置換圍手術期安全性評價包括：①潛在感染病灶評價；②VTE預防與出凝血係統的平衡；③係統並存疾病的評價；④技術準入，手術方案評價；⑤醫患關係評價等方麵的評價，安全性評價的目的就是控製並存疾病，減少並發症，保障醫療安全。即對每一台關節置換手術，在效果評價的同時，要進行安全性評價，通過設立的風險評價體係和風險預警防範，在患者中鑒別出多風險且難糾正的患者，歸入手術禁忌組；有風險但可糾正大的患者，在進行積極內科治療後延期手術；其餘患者則可以安全手術。
本文將就潛在感染病灶評價，VTE預防與出凝血係統的平衡，結合華西醫院的經驗做一闡述。
一、潛在感染病灶評價
假體周圍感染是髖膝關節置換術後最嚴重的並發症之一。目前文獻報道的世界範圍內初次髖膝關節置換術後感染的發生率在0.3%~2%之間。隨著接受關節置換患者數量的不斷增加，置換術後發生假體周圍感染患者的絕對數也將不斷增加，這對關節外科醫生以及醫療費用支出來說麵臨著極大的挑戰。
華西醫院骨科自從1997年大量開展關節置換以來，初次THA超過5000例，TKA超過3000例。其中，髖與膝各有一例感染，即初次THA術後感染的發生率為0.02%，初次TKA術後的感染率為0.03%。對於感染的防範，我們有以下經驗：
1.預防非手術部位感染：仔細詢問病史篩查有無全身係統非手術部位的感染疾病，特別是肺部、泌尿道、生殖係統的感染。ESR和CRP的檢查在術前篩查中尤為重要。術前篩查ESR、CRP都在2倍以上，提示體內有需要排除的感染灶；如ESR正常、CRP升高2倍以上提示體內可能存在感染；如果CRP正常，ESR升高2倍以上者通常考慮感染轉歸。如果是類風濕患者，CRP、血沉升高3倍以上，除了考慮有感染灶外，還可能是本身疾病處於活躍期，需要進行治療。
回顧華西醫院2008年12月-2012年9月因髖膝關節置換入院的患者一共3864人，其中術前篩查出CRP/血沉升高者170人（4.40%）。170人中血沉、CRP升高情況與感染灶的檢出率如表1。檢出感染灶的分布情況表2，其原因占第一位的是呼吸係統的問題，占34%。
術後非手術部位的感染主要集中在呼吸係統和泌尿係統，要鼓勵患者咳嗽咳痰、鍛煉肺功能；24小時以內盡早拔除尿管，多飲水，減少逆行感染的風險；早期下地功能鍛煉。
2.預防手術部位感染
我國明確規定關節置換術需要在百級層流手術室進行。手術室管理對降低手術中感染至關重要，另外還需注意手術部位規範消毒、鋪巾，雙層手套等。這些手術室環境做到了以後，最重要的預防感染的環節還在於醫務人員自身，如嚴格洗手、著裝、微創操作減少出血、防治血腫形成、創麵衝洗等非常重要。縮短手術時間對降低感染率很重要。
術後需注意早期拔除引流管，切口滲液要及時更換輔料。如果術後出現切後脂肪液化，持續滲液時及時做切口淺層清創。術後患者有貧血、低蛋白血症需要及時糾正以提高患者的抗感染能力。圍術期抗生素使用嚴格按照衛生部的規定進行。 另外術後早期隨訪非常重要，特別是在1個月以內，一定要對患者進行隨訪，這時如發現傷口有問題，懷疑感染，盡早、及時處理，可能保留假體。所有患者術後1年後每年至少進行1次隨訪，對於晚期感染要進行及早處理。
感染預防非常重要，預防重於治療。關節外科醫生重大的貢獻不在於治療了多少感染病人而在於將感染率降低了多少。
二、靜脈血栓栓塞症預防
骨科大手術後VTE發生率較高。華西醫院從1997年便開始應用華法令對靜脈血栓高危因素患者進行關節置換術後深靜脈血栓的預防，一項74例患者的前瞻性病例對照研究表明，全髖關節置換術後2~3d是DVT發生的高危時間段，應用華法令可以顯著降低全DVT的發生率。VTE的預防應該是一個綜合性預防措施。
1.術前預防措施：① 良好的術前教育，可以使患者認識到積極功能鍛煉對於術後VTE預防的重要性和必要性。② 鼓勵患者加強深呼吸咳嗽鍛煉，利於老年患者排痰，減少肺部感染，同時通過深呼吸提高呼吸肌力量。③ 對於可以活動的患者，囑其不臥床或減少臥床時間。④ 對於高危患者術前行雙下肢靜脈彩超檢查，了解有無血栓存在是有必要的。
2.術中預防措施:① 術晨常規進行補液擴容，可以稀釋血液，提高血容量，減少術中失血對於機體的打擊，還減低了血液的粘稠度，降低了VTE發生的風險。② 麻醉期間患者機體處於非生理狀態，時間越短，對於加快康複以及減少術後並發症都有積極作用。所以關節置換手術時間應嚴格控製。③ 控製手術和止血帶應用時間，同時手術操作還須盡量輕柔、精細，避免損傷靜脈內膜；繃帶包紮不宜過緊、時間過長，否則易損傷血管內膜。
3.術後預防措施:① 強調早期積極主動功能鍛煉時預防VTE的主要手段，而不是被動的物理或預防措施。② 患者返回病房後即開始給予下肢充氣治療，促進血液回流，為不影響患肢功能鍛煉，患側肢體使用足底靜脈泵。③ 術後6~8h，當引流量停止或＜50ml/h時，給予半劑治療量的低分子肝素抗凝，間隔12h後，開始每日全治療量的低分子肝素抗凝。通常術後3~5d出院，出院後繼續口服拜瑞妥10mg Qd至術後14d。對D-二聚體明顯升高、靜脈曲張、有DVT史、年老體弱下床活動少者，抗凝時間延長至術後4周。
華西醫院通過VTE綜合預防措施，獲得了令人滿意的效果。目前年關節置換手術量近1500台次，並仍以每年10%的速度遞增，自1997年開展關節置換手術至今，僅3例患者發生肺栓塞。
三、出凝血係統的平衡
以往初次TKA手術患者的平均輸血量在1～2個單位，如何有效減少TKA手術圍手術期的輸血量、降低輸血相關並發症是關節外科醫師的共同目標。氨甲環酸（Tranexamic Acid TXA）可以阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶原相互作用，從而強烈的抑製纖維蛋白分解，起到止血的作用。但是由於接受TKA手術的患者大多為DVT發生的高危患者，使用TXA雖然可能減少圍手術期的失血量，但理論上也增加了DVT形成的風險。因此評價TXA在TKA手術中對圍手術期失血量的影響和安全性值得關注。最近國外的多項研究均證實，和對照組相比，使用TXA的試驗組在圍手術期失血量、平均輸血量和輸血患者比例上均明顯減少，且不增加DVT形成的風險。但是目前對於TKA手術中TXA的使用方法、使用時間和使用劑量尚未行成統一的意見。
我科從2012年3月至2012年9月對130例首次行單側TKA手術的患者進行了前瞻性隨機對照研究，結果顯示試驗組術後6h內每小時的引流量和術後24小時引流總量均少於對照組，而術後24h、3d和5d試驗組的Hgb值均高於對照組，試驗組的總失血量較對照組平均減少355ml，輸血患者比例下降15.3%。兩組患者術前、鬆止血帶時、術後3h和術後24h的凝血功能均無明顯變化，下肢靜脈彩超證實試驗組和對照組發生肌間靜脈血栓的患者分別為6例和5例，差異沒有統計學意義，兩組均沒有發生肺栓塞的患者。本研究證實了在國人TKA手術中按10mg/kg使用TXA能夠減輕術後的纖溶反應，從而減少圍手術期的失血量和輸血患者比例，該劑量不會影響患者的凝血功能，同時結合正確的DVT預防方法不會增加發生DVT形成的風險。
