上呼吸道感染需抗菌藥嗎?1

作者:北京協和醫院急診科 鄭亮亮 朱華棟 來源:中國醫學論壇報 日期:12-09-25

  人體的上呼吸道包括鼻、咽、喉和扁桃體。急性上呼吸道感染(URTI)是最常見的感染性疾病,是自鼻腔至喉部之間急性炎症的總稱,包括以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、會厭炎等各種綜合征的一組征候群。雖多數URTI患者即使不使用抗菌藥,也有良好預後,但醫生作出定位診斷和病毒與細菌的鑒別診斷可限製抗菌藥濫用,防止耐藥菌株出現。故應盡量對URTI作出明確的定位診斷,以利於下一步治療。本版通過病例分析,帶領全科醫生一起學習URTI的診治。

  北京協和醫院急診科 鄭亮亮 朱華棟

  基本診斷流程

  1全麵采集病史 詳細了解患者的症狀、個人既往史、流感接觸史、疫區旅居史。

  仔細查體 注意觀察患者一般狀況、生命體征和局部(皮疹、咽後壁、扁桃體、聲帶、會厭、肺部)體征等。

  2血常規檢查 注意白細胞計數及其分類,初步明確病原體類型。

  病原學檢查 有條件者應進行該檢查,如痰液及咽拭子檢查。

  3胸部X線 有肺部體征者行該檢查。

  心電圖 若有心律不齊、早搏、雜音等異常體征,應行心電圖檢查,必要時可查心髒彩超與心肌酶譜,以排除心肌炎或心包炎。

  注意鑒別其他急性傳染病 警惕疑為其他急性傳染病(如麻疹、脊髓灰質炎、腦膜炎、肺炎、腎綜合征出血熱等)的前驅症狀。

  病例學習

  病例1

  患者男性,20歲,著涼後發熱2天,體溫最高38.3℃,有咽痛、流清涕、咳嗽,無痰,無嘔吐、腹瀉,偶有頭痛、肌痛。既往體健,無流感接觸史。

  1. 這時應做何處置?

  應先完成查體。

  2. 若查體見咽後壁充血且有濾泡,其餘體征為陰性,考慮為何種疾病?應做何處置?

  考慮為普通感冒。接下來應常規進行血常規檢查。

  3. 血常規示:白細胞正常,淋巴細胞45%,中性粒細胞45%,考慮為何感染?

  支持病毒性感染診斷。

  4. 如何治療此患者?

  普通感冒有自限性,通常3~7天;而咳嗽、流涕症狀可持續2周以上。

  90%的普通感冒原發病原體為病毒,其中鼻病毒、冠狀病毒占60%,此外還有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等。本病不宜使用抗菌藥。普通感冒的症狀無特異性,常隻有鼻炎表現,當並發化膿性中耳炎、鼻竇炎等細菌感染時可使用抗菌藥。

  本病以對症治療為主。發熱時可口服非類固醇類抗炎藥(NSAID),1~2次/天;鼻塞可用1%呋喃西林麻黃素滴鼻;咽痛可用複方硼砂溶液漱口,或服用華素片等;止咳可用複方甘草合劑。鼻分泌物呈黏稠不透明或變色,仍可能是病毒性鼻竇炎,無需抗菌藥,除非此症狀持續7~10天無改善或反而加重,或伴發熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等,才考慮細菌感染可能,在積極尋找感染部位的同時加用抗菌藥。

  病例2

  患者男性,20歲,著涼後發熱2天,體溫最高38.3℃,有咽痛,在吞咽時加重,有時伴耳部放射;查體見扁桃體腫大、滲出,頸部可觸及腫大淋巴結。

  1. 此患者最可能的診斷是什麼?

  可能為急性咽炎或扁桃體炎。

  2. 可能的病原體是什麼?

  病毒感染是咽炎或扁桃體炎的主要病原體,尤其是3歲以下嬰幼兒。

  成人和兒童細菌性咽炎的病原學不同,兒童最常見的是A組β溶血性鏈球菌,成人多由β溶血性鏈球菌、支原體或衣原體引起。A族鏈球菌(GAS)所致的化膿性扁桃體咽炎可引起扁桃體周圍膿腫等化膿性並發症,也可在感染後2~4周引起非化膿性並發症(如風濕病)。

  單純根據臨床症狀、體征(包括發熱、咽痛、咽扁桃體充血水腫和滲出等)不足以區分病毒性或細菌性,須早期行咽拭子培養以進行鑒別診斷。標本取自扁桃體表麵、隱窩或咽後壁,操作時咽拭子勿接觸懸雍垂和軟齶,以免汙染。

  3. 如何進一步處理?是否須用抗菌藥?

  應先對症治療,然後根據病情和病原學檢查結果選擇抗菌藥。

  病毒性扁桃體咽炎無需抗菌藥。對於病原體尚未確定的扁桃體炎,不應急於使用抗菌藥,經驗治療往往是盲目而無效的,有條件者應行病原學檢查。明確為細菌性扁桃體炎及其化膿性或非化膿性並發症者,為消除感染灶均須使用抗菌藥。

  迄今尚未發現對β-內酰胺類抗生素耐藥的GAS,故青黴素仍是本病的首選抗菌藥;羥氨苄青黴素和第1代頭孢類抗生素(如頭孢拉定、頭孢唑啉等)也可使用。青黴素過敏者可選用大環內酯類抗生素(如紅黴素、羅紅黴素或阿奇黴素)。無並發症的細菌性扁桃體炎抗菌藥療程為5~7天;風濕病、腎小球腎炎患者的咽炎抗菌藥使用10~14天;一旦出現嚴重化膿性並發症,抗菌藥療程應視病情而延長,並注意有無扁桃體周圍膿腫,必要時須行外科膿腫切開引流術。

  病例3

  患兒2歲,著涼後發熱1天,體溫最高38.5℃,有咽痛、聲嘶、失聲、輕咳,無痰,無嘔吐、腹瀉,間接喉鏡檢查見喉部黏膜彌漫性充血、腫脹;聲帶腫脹,鮮紅色,遊離緣變純,發聲時兩側聲帶不能閉緊。

  1. 患兒可能的診斷是什麼?

  考慮診斷為急性喉炎。

  2. 可能是細菌性感染還是病毒性感染?

  感染性喉炎大部分由病毒所致,是URTI常出現的一種表現。病毒也可同時侵犯上、下呼吸道,造成急性喉-氣管支氣管-肺炎。常見病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。

  原發性細菌感染性喉炎不多見。常見病原菌有金黃色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、大腸杆菌等。

  3. 怎樣處理?

  無並發症的單純病毒性喉炎無需抗菌藥,主要對症治療。本病一般呈自限性,5~7天可自行緩解,但須加強對症治療,並注意急性喉梗阻的防治,必要時加用糖皮質激素。

  細菌性喉炎首選青黴素G、苯唑青黴素或羥氨苄青黴素。若明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),應選用萬古黴素;若為耐藥流感嗜血杆菌、大腸杆菌,可選用羥氨苄青黴素+克拉維酸或第2、3代頭孢菌素類。抗菌藥療程一般為5~7天。

  病例4

  患兒,2歲,著涼後發熱1天,體溫最高38.3℃,有咽痛,無咳嗽、聲嘶。就診前出現呼吸困難,失聲;就診時前傾坐位,可見三凹征。

  1. 患兒的診斷是什麼?應行何檢查?

  考慮患兒為急性會厭炎。

  急性會厭炎患者若無呼吸困難,可行直接和間接喉鏡檢查,但須準備球囊或麵罩輔助呼吸、氣管插管、環甲膜穿刺術,因可能發生喉痙攣和氣道阻塞。纖維喉鏡檢查見會厭腫脹,可呈櫻桃紅色,多為蒼白色水腫。纖維喉鏡可引導插管。對於兒童患者應更強調及時建立人工氣道。呼吸困難、流涎、失聲、喘鳴患者不可用間接喉鏡。側位頸部軟組織X片對此類患者的敏感性達90%。懷疑會厭炎且側位頸部軟組織X片正常者需喉鏡檢查。會厭寬度>8 mm,杓會厭折疊寬度>7 mm,提示會厭炎。

  2. 可能是細菌性感染還是病毒性感染?

  細菌是本病的主要病原體,尤其是b型流感嗜血杆菌(Hib),其次有肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等。

  3. 如何處理?

  急性會厭炎須緊急處理,因有氣道阻塞的可能,應隨時準備氣管插管、環甲膜穿刺或切開。

  Hib對氨苄青黴素的耐藥程度逐年上升,故其已不作為首選抗菌藥。可首選第3代頭孢菌素(如頭孢噻肟或頭孢曲鬆),療程5~7天。

[未完待續,接《上呼吸道感染需抗菌藥嗎?2》]

關鍵字:上呼吸道感染,抗菌藥

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