解讀心血管案例的醫與法

作者:許景紅 整理 來源:中國醫學論壇報 日期:12-04-20

  譚寧教授接受本報記者采訪時稱,本屆南方會亮點之一是新增醫事法學論壇。首屆醫事法學論壇由廣東省醫學會醫事法學分會主辦,盡管會場不大,但是座無虛席、聽會者認真記錄並踴躍提問,該分會宋儒亮主任總結時說,我們每個人都有可能成為患者,能夠得到醫務工作者的診治、護理是幸運的,能夠得到法律的保障也是幸運的,醫和法是連在一起的……

  案例回放

  病史 患兒,女,3歲,以“發現左室致密化不全1年餘,嘔吐伴全身浮腫4天”入廣州某醫院治療。入院診斷:左室致密化不全、二尖瓣反流(輕)、肺動脈高壓(中)、心功能Ⅳ級。長期醫囑:常規護理、Ⅱ級護理。

  入院3.5小時後,在給予咪唑安定靜脈推注過程中,患兒出現呼吸、心跳減慢,心率、血壓降低,口、鼻湧出大量粉紅色泡沫痰,隨後搶救無效死亡。死亡診斷:① 心肌致密化不全(左室型)、心功能Ⅳ級、全心功能衰竭;② 急性左心衰。

  (醫、患雙方對患兒死亡原因發生爭議,患兒家屬要求封存病曆並行死因鑒定。)

  第一次死因鑒定 血中咪達唑侖濃度0.03 μg/ml,結合《現代臨床藥物大典》、《精神藥品臨床應用指導原則》和《臨床藥物不良反應大典》中關於咪唑安定禁忌嚴重心功能不全患者使用的相關規定,以及屍檢組織學檢驗結果,結論:符合在左心室內膜纖維化、肺動脈高壓的基礎上,咪唑安定誘發心功能不全加重而死亡。

  第二次死因鑒定 法院受理患兒家屬訴訟後,委托進行二次鑒定,結論:患兒因先心病並發重度心功能不全,因心衰而死亡。不排除咪唑安定的使用對患兒心衰加重有促進作用。

  庭審時醫患雙方爭議焦點 ① 使用咪唑安定是否違規?死亡原因係原發病惡化還是咪唑安定導致?原發病診斷是心內膜纖維增生症還是心肌致密化不全?推注咪唑安定前患兒病情是否突然惡化,補記病曆真實性如何認定?

  各方解讀

  醫方代表黃偉青 醫護人員在臨床中應高度重視知情告知、病曆書寫。醫方對本病例使用咪唑安定可能出現的問題未向患兒家屬告知,病曆補記涉及時間的內容與實際不吻合。

  律師範秀玲 本案主要涉及醫療技術行為判斷,最終判決取決於法官對證據效力的認定。醫方在咪唑安定使用上未盡到審慎注意義務。80%醫療糾紛涉及病曆書寫,故病曆書寫一定要規範、補記要及時。

  鑒定人王慧君 鑒定中 發現患兒左、右心比例嚴重失調,右心占2/3,且心尖部是右心室,考慮患兒存在左心室發育不良,這是一種複雜先心病,常伴心肌致密化不全,猝死率高,該患兒之所以能生存一段時間,就是因為其動脈導管未閉且粗大,這些病理結果與超聲心動圖及臨床表現相符,因此排除了第一家鑒定中心意見——心內膜彈力纖維增生症,後者猝死率低得多。

  法醫鑒定目的就是得到明確、客觀的判斷,而對疾病充分認識有助於判斷因果關係,因此,須注重法醫鑒定結果。

  法官官健 ① 醫方應及時更新知識,盡管患兒預後差,但醫方使用了衛生部官網已發布、對嚴重心功能不全患者禁用藥物,故藥物與死亡的因果關係很難說清楚;② 補記病曆前後不要矛盾,死亡討論中稱患兒病情很重,與入院病曆完全不符,且患兒病情很重時無相應醫囑;③ 此案例因病曆真實性原因未行醫學會鑒定,如果進行,結果可能有所不同。最後判決結果是院方負主要責任。

關鍵字:解讀,心血管案例,醫與法

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