黎介壽院士

　　2011年全國腸外腸內營養學術會議上，南京軍區南京總醫院黎介壽院士報告了臨床營養支持指南的讀與用。

　　目前的營養支持指南存在一些問題，一是指南種類和數量多；二是當前指南A級證據少，如2009年美國腸外腸內營養學會（ASPEN）指南中關於成人危重症患者的營養支持共提出71條建議，其中A級僅占2.8%、C級占33.8%、E級（專家建議）占40.8%，且307篇文獻中隻有2篇屬於A級隨機對照研究，這充分說明指南A級證據少，臨床應用有一定的局限性。一項群隨機對照試驗觀察了重症監護病房（ICU）危重病患者應用指南的情況，結果表明，應用循證指南並未改善患者預後。這使得我們對指南有用無用、有效無效產生質疑。2008年，Jones在《美國醫學會雜誌》（JAMA）上發表文章指出，營養指南在危重症救治中是有作用的，但指南本身存在局限性。因此，如何讀和用指南就給臨床醫生提出了更高的要求。

　　第一，應當重新認識營養及與代謝有關的生理作用，因為這治療的關鍵。我們需要掌握大量的生理及代謝知識，並將基礎知識轉化臨床實踐中。黎教授以2009年的腸內營養和腸外營養給予時間的矛盾為例，提出閱讀指南應通讀全文，仔細理解每個建議，絕不能斷章取義，必要時需查閱原始資料。

　　第二，應正確認識指南指導作用。2009年《腸外腸內營養雜誌》（JPEN）發表文章指出，指南並不期望本身是必需的，應用指南不能保證對預後或生存有特殊的益處，製訂治療措施應始終首先考慮患者的個體條件，其次才考慮指南所提出的建議。同時， McClave指出，指南不是法律和規定，指南不保證有益於預後，而且指南也從不能替代臨床判斷。

　　第三，應強調個體化治療。最近提出的“4P 醫學管理模式”明確強調了個體化醫學。由於患者疾病、體質、病程、代謝等存在差別，因此要求個體化治療。慎重、準確和明智的應用當前所獲得的研究依據，結合醫生個人專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和願望，將3者完美地結合，製定出病人最優的治療措施，這是循證醫學的一項基本原則。然而，個體化並不等於自由化，它是建立在普遍原則基礎上的，因此，歸根結底應正確、合理地運用指南。

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