醫保監管是確保有限的醫保基金能夠用在“刀刃”上的重要抓手。建立高效的醫保監管體製既可以確保醫保基金的安全，也可以防範道德風險，規範醫療行為，提高服務質量。近年來，騙取醫療保險基金的事件時有發生，而且屢禁不止，表明當前部分地區醫保監管存在嚴重缺陷，因此需要重視醫保監管的建設。
為了探討醫保監管路徑和實施方法，交流地方經驗與做法，《中國醫療保險》雜誌社於5月19日在西安召開了第九期“醫”“保”對話論壇，相關領域的專家學者共170餘人參會，論壇以“完善醫保監管 提高醫療服務質量”為主題進行交流與探討。
成都市於2007年被確定為城鄉居民醫療保險一體化試點城市，2009年實現基本醫療保險市級統籌。截止2017年年底，全市基本醫療保險參保人數達1559.95萬人(含職工醫保739.36萬人，居民醫保820.59萬人)，有定點醫藥機構10887家(含醫療機構3042家，零售藥店7845家)。參保人員與經辦人員比達22000：1，醫藥機構與經辦人員比達15：1。
實現市級統籌後，特別是2013年以來，成都市堅持以問題為導向、以目標為指引，從建機製、定規則和提效能三個方麵不斷努力，積極探索和創新醫保監管。
一、醫保監管三大亮點
亮點一：
堅持治理理念，建多元參與醫保監管機製
第一，在縱向層麵，成都市積極推行市級統籌下的層級治理。
一是堅持屬地管理。市級統籌初期，成都市就規定醫療機構按照級別和屬地相結合的方式結算醫療費用。2012年市人社局專門出台文件進一步明確市區兩級按照“誰簽協議誰負責”的方式推進協議監管。
二是推行“管理上移、經辦下沉”。為解決城鄉統籌、市級統籌帶來的參保人員多、定點機構多、經辦任務重、經辦人員少等突出問題，2013年，市醫保局將3000多家定點醫藥機構(含5家三級醫院)移交區縣屬地管理。同時，陸續將門診特殊疾病認定、醫療費用初審等經辦業務下沉到醫療機構辦理。通過多年探索和實踐，成都市逐漸形成符合實際且具有地方特色的協議管理體製。即市級醫保經辦機構重點推進醫保製度建設、協議修訂、經辦規範和係統開發，區縣醫保經辦機構具體開展醫保政策執行、待遇支付、協議簽訂、日常監管工作。
三是開展省市聯動。2015年四川省醫保局和成都市醫保局率先在全國範圍內推行醫保監管省市縱向聯動，實現了醫保監管雙向委托、處理結果互認和同步執行。
第二，在橫向層麵，成都市積極探索多方參與下的共同治理。
一是2015年招標引入第三方商業保險公司開展城鄉大病保險經辦，通過社保和商保合署辦公，探索第三方協同監管。據統計，2017年第三方商保公司共開展定點醫療機構巡查344家次，查處違規醫療費用180萬元。
二是2015年成都市率先在全國範圍委托第三方會計師事務所專項審計定點醫療機構醫保費用，推行第三方專項審計。近三年來，相繼完成對200家一級醫療機構、150家二級醫療機構和56家三級醫療機構的專項審計。通過第三方專項審計，促進了定點醫療機構規範進銷存管理和對碼管理，提升了監管能力。
三是成都市通過組建涵蓋醫學、藥學、法律、管理等多個專業的第三方專家庫，開展醫保第三方專家評審。通過“兩隨機、一公開”的原則，組織第三方專家廣泛參與協議管理政策製定、新增醫藥機構評估、智能審核規則設置、醫保支付標準確定等工作。四是聘請人大代表、政協委員、市民代表、新聞工作者和醫藥行業管理者等，組建社會監督隊伍，開展醫保第三方社會監督。
第三，深入開展醫保警示教育。 2016年成都市人社局創建“醫療保險警示教育基地”，分批分期對定點醫療機構開展警示教育。通過“曬數據”，通報醫療服務和醫療費用的發生情況;“看大屏”再現醫保監管全過程，強化醫療機構風險防控意識;“擺問題”，指出醫療機構存在問題和改進方向，促進醫療機構自律管理。截至目前，已累計完成45期856家醫療機構3000餘人醫保警示教育。
亮點二：
借用行業規範，定科學化的醫保監管規則
近年來成都市積極引入行業規範和管理方法，融入醫保管理。
第一，引入大數據分析方法，建立醫保監控分析規則、預警規則，開展靶向監管。
一是從總住院人次、總住院費用、醫保基金支付金額、醫保基金次均支付金額、平均住院天數等多個指標開展住院費用分析。
二是開展“高值藥品、醫用耗材”“大型設備檢查和治療”申報金額、使用頻次大數據分析和排序，篩查疑點數據，開展靶向稽核。
三是通過對定點醫藥機構自身醫療費用比較、與同類醫藥機構比較，動態跟蹤醫療費用發生情況。
第二，引入商品流通行業進銷存管理方法，製定管理指標，推行購銷存管理。
一是規定定點醫療機構應建立藥品及醫用耗材進銷存管理製度、台賬和信息係統，保存真實、完整的購銷發票和憑證。
二是明確購銷存記錄應包括藥品及醫用耗材的名稱、生產廠商、劑型、規格、批號、數量、價格、金額、生產日期、批準文號等十餘項內容。
三是製定了“購銷存比率”“申報數量與銷售數量比率”等管理指標，分級分型、量化處理違規行為。
第三，引入誠信體係建設，將醫保監管延伸到定點醫療機構臨床科室和醫務人員。
首先，堅持每年修訂服務協議，進一步將協議處理細化為“限期整改”“暫停支付”“拒付費用”“要求支付違約金”“中止協議”“解除協議”六個層級，進行梯度處理。
其次，將定點醫療機構科室基礎信息變更、醫療費用發生、醫療服務提供納入協議管理。一是規定科室有兩名及以上醫務人員被醫保經辦機構暫停或終止購買醫療服務的，可以暫停或終止購買該科室提供的醫療服務。二是為保障參保人員就醫住院，同時又落實違規行為協議處理，規定對於二級及以上的醫療機構因違規違約被中止協議的，中止協議處理可視情況執行到科室。
最後，建立醫保服務醫師基礎信息庫，按照“寬進、嚴管、限付”的原則開展醫保服務醫師協議管理。以建立醫保服務醫師個人誠信檔案為核心，以醫保支付為抓手，加強對重大違規和多次違規的醫保服務醫師進行協議處理。
亮點三：
依托信息技術，提高醫保監管效能
一是建立醫保基礎信息庫。一方麵，成都市建立了藥品目錄、診療目錄、醫用耗材、醫務人員庫等八大基礎信息庫，實現了對定點醫藥機構基礎信息的日常維護和係統管理。另一方麵，開展定點醫藥機構基礎信息變更備案工作。規定經審核符合備案規定的，可以納入醫保基金支付，未備案或經審核不符合備案規定的不得納入醫保基金支付。
二是開發醫保智能審核係統。2013年成都市引入第三方技術公司，成功開發智能審核係統，全麵推行醫療費用計算機輔助審核。據統計，2014年智能審核係統上線以來，成都市共配置審核規則53大類，涉及審核條目160萬餘條，累計審核醫療費用1176萬人次，涉及明細數據31.2億條，審核扣款醫療費用3.6億元。通過推行智能審核，促進了醫療機構加強醫療行為管理，實現了全市定點醫療機構違規行為的發生率較2014年同期減少了30%。
三是建設醫保實時監控係統。通過該係統，開展大數據分析和疑點篩查，推動了靶向監管，提高了監管實效。此外，將醫保稽核任務生成與領取、現場核查與取證、違規行為確認和處理等全過程納入該係統管理，建立閉環工作模式，實現經辦標準化，降低經辦管理風險。
四是搭建醫保兩定管理協同平台。通過該平台，實現經辦機構和醫藥機構在線交互信息、反饋監管結果，推動醫保監管由單向管理向雙向互動轉變。同時，依托該平台，實時預警疑點數據，展示可疑行為，推動醫保監管從事後糾正向事中監督、事前提示轉變。
二、醫保監管四大成效
經過多年探索和實踐，成都市在醫保監管方麵取得如下成效：
成效一：
初步建成多維監管體係
一方麵，以兩定管理協同平台為基礎，以信息技術為支撐，大力創新監管辦法，成都市初步建成多維度的醫保監管體係。另一方麵，通過多年實踐，已初步建立起符合市級統籌管理和城鄉統籌實際，具有地方特色且覆蓋省、市、區三級的醫保監管網絡。
成效二：
醫保基金支付增速減緩
隨著近年來醫保監管體係的不斷完善，成都市定點醫療機構醫療費用過快增長勢頭得到有效控製。全市住院人次、次均基金申請撥付額同比增速均較前明顯減緩。
成效三：
參保人員獲得改革紅利
同時，參保人員也切實享受到改革和監管帶來的紅利，醫療費用個人負擔較前進一步減輕。以門診血液透析病員為例，在二級及以下的門診血透醫療機構，參保人員個人負擔由之前的年均數萬元降至最低兩千元。
成效四：
醫療服務行為得以規範
2016年全麵取消醫保定點資格行政審批以來，成都市新增定點醫藥機構數量和違規醫療行為呈現“一升一降”良好態勢。一方麵，每年新增定點醫藥機構1000餘家，穩步上升。另一方麵，通過進一步加強監管，規範醫療服務行為，近兩年定點醫藥機構違規行為呈逐年下降趨勢，特別是重大違規行為較前明顯減少。
成都市醫保監管取得的明顯成效，離不開醫保監管理念和監管機製的有效創新。按照黨的十九大提出的“加強和創新社會治理，打造共建共治共享社會治理格局”總體要求，結合實際，成都市將著力從“深入推進醫保監管法治建設”“進一步健全醫保監管製度建設”“大力提升醫保監管現代化治理能力”“積極引導各方有序參與醫保監管”等多個方麵推進新時代醫保監管。
