幾日前，我們推送了關於家庭醫生和分級診療的文章，後來一位在瑞典的中國醫生聯係到朱恒鵬老師，交流了她在瑞典斯德哥爾摩的一家家庭醫生診所工作的感受和見聞。今天我們推送瑞典醫生的一篇文章和兩位老師的談話記錄如下：
瑞典位於北歐，是諾貝爾獎的家鄉，自然風光優美，崇尚簡約、環保、創新，有很多影響深遠的發明創造，例如現在應用廣泛的心髒彩超、伽馬刀、汽車的安全帶等就起源於瑞典。此外，瑞典人民生活滿意度和人均壽命均位於世界前列，這也許跟瑞典有比較成熟的分級診療製度和家庭醫生製度有關。
瑞典的家庭醫生主要是全科醫生，也叫社區醫生，在人們的生活中占有很重要的地位。從小孩到老人，從內外婦兒到精神科疾病，無論是開具醫學證明，出院後的隨診，還是疾病預防，人們最先想到的往往都是家庭醫生。在瑞典，所有跟健康有關的問題，都可以去家庭醫生診所尋求幫助，除了各種門急診，還有其他門類，比如戒煙幫助，或者向醫生了解自己患病情況、藥的藥效，或者在網上看到什麼病擔心自己也會得，或者要去美國出差而需要藥物證明，或者最近壓力大需要心理支持，或者需要瑞典特有的運動處方等，這些都可以在家庭醫生診所解決。
瑞典的家庭醫生診所最初是公立的，隨著曆史變遷，現在公立私營均有，對於私有化雖然褒貶不一，不過瑞典民眾選擇了現在的醫療製度，必然也是有其合理性的。現在的很多政策是基於一部關於自由選擇的法律，即居民有自由選擇醫療機構的權利——可以去公立的診所也可以去私立的診所，可以去家門口的，也可以去距離遠的，轉診的時候可以選擇自己想去的專科門診。
瑞典的診所和醫院主要由省一級的部門管理和提供經費支持，不同省份的醫藥政策略有不同，本文主要以斯德哥爾摩省為例。在斯德哥爾摩，家庭醫生診所掛號費是200kr(1kr約等於0.8元)，公立私立都是這個價位。斯德哥爾摩省(landsting)和衛生委員會(h?lso-ochsjukv?rdsn?mnden)作為購買方與醫療提供方進行簽約;而醫療機構需達到一定條件(場所，衛生，人員等)才可與購買方簽約以提供醫療服務，而這些條件，對於公立私立醫療機構都是同樣適用的，這也是為了保障居民有自由選擇醫療機構的權利。簽約之後會政府會定期評估，有激勵機製和懲罰機製，如果出現問題會中止合同，這些都有詳細的法律規定。
一個典型的家庭醫生診所有全科醫生門診(包括預約門診和急診)，全科護士門診，糖尿病護士門診，哮喘、慢阻肺護士門診(包括肺功能)，小手術室，心電圖室和搶救室。很多家庭醫生診所還有婦兒門診，心理門診，康複門診，家庭病房(提供出診服務)等。同時，家庭醫生診所也要承擔教學任務。公立私立診所的基本配置和提供的服務都是一樣的。家庭醫生是人們健康的第一道防線，絕大部分常見病、多發病、慢性病的診斷和治療都可以在家庭醫生診所解決。家庭醫生診所上班時間從早8點到晚5點。在上班時間都有全科護士接電話，可以進行健康谘詢，預約就診時間，分診，開藥等。當然比較急的情況也可以直接去診所，護士會根據病情分診，可以直接見到醫生就診或者插空就診。不過，急診時間比預約就診時間短，沒有時間解釋太多，所以如果不是很緊急的情況，大多數人還是會選擇提前預約。如果晚上或周末不舒服，可以去夜間和周末門診，數量比家庭醫生診所的數量少一些，營業時間是從周一到周五的晚5點到晚10點以及周末的早8點到晚10點。
對於比較複雜的情況，家庭醫生會把病人轉到專科門診或者急診。對於轉診有相應的指南，什麼情況下轉，什麼情況下不轉，轉診前要做什麼檢查，轉診單中要包含哪些重要信息，都有詳細的規定。很多專科門診隻接收家庭醫生轉診過去的病人。同時，經過家庭醫生的分診可以讓真正需要專科治療的病人得到治療，避免了醫療資源浪費。經過專科治療，病情穩定的病人會再轉回家庭醫生，由後者進行隨訪。家庭醫生對病人的病情和藥物可以有比較全麵的評估和了解。家庭醫生還負責跟社會保障部門的溝通聯係，例如生病了需要申請病假補助，需要醫生開具證明，老年人需要人照護，家庭醫生的評估對於老年人取得什麼程度的照護也很重要。
瑞典以省為單位負責民眾的就醫問題，很多醫保政策也是以省為單位的，家庭醫生診所、急診醫院、小急診、專科門診等各種醫療機構都是跟本省簽約提供醫療服務，各省可以根據人們的健康需求統籌兼顧以確定對於不同等級醫療機構的資助和投資力度。
同時，因為屬於同一個省即同一個投資方，不同等級的醫療機構之間有完善的互相轉診製度，有利於互相合作以滿足病人的需求，目標是根據病人的需求提供恰如其分的治療——在合適的時間，合適的地點，提供合適的診療。
以斯德哥爾摩省(常住人口約200萬)為例，根據輕重緩急，急診分為5個等級，最初級是1177熱線，由護士提供健康谘詢和分診建議，然後是家庭醫生診所和夜間周末門診，再次是介於家庭醫生診所和醫院急診之間的小急診，可以有留觀病人，然後是醫院急診，最高級的是重症急診，整個斯德哥爾摩隻有一家，隻接收轉診病人和直升機送去的特別危重的病人。對於危及生命的情況，民眾可以直接打112免費叫救護車。
分級診療在理論上非常完美，不過現實中，對於普通民眾，有些時候很難區分到底是去家庭醫生，還是去急診，還是打電話叫救護車，這時雙向轉診就非常重要。比如有的人胸痛去了家庭醫生診所，做個心電圖懷疑急性心梗，家庭醫生就會立即叫救護車把病人轉運到急診快速通道。更多的時候可能先去了急診，例如感到心悸比較擔心去了急診，心電圖和化驗檢查沒什麼問題，急診醫生就把病人轉到家庭醫生診所做動態心電圖和隨訪。這樣，通過雙向轉診既可以滿足病人的需求，又可以充分利用醫療資源。
因為家庭醫生診所和急診醫院都從省裏得到補貼，不同類別的醫療機構不存在競爭關係，而是優勢互補的關係，共同滿足民眾的需求。但是同類的醫療機構之間，如不同的家庭醫生診所之間是存在競爭關係的。
診所收入的很大部分來自於自己所簽約服務的居民帶來的補貼，省裏根據簽約數和門診量等指標確定補貼，所以要盡量吸引更多人來簽約。同時，如果診所簽約的病人去其他診所就診的次數超過一定比例，也會有罰款。所以家庭醫生診所(公立私立均如此)非常有動力提高醫療質量和病人滿意度。另外，根據實際需求把病人轉到專科門診或急診治療，不影響家庭醫生診所的補貼，所以也不會出現為了經濟利益不願意轉診的情況。
家庭醫生診所的另一大收入來自於病人的掛號費，200kr一次(1kr約等於0.8元)，18歲以下兒童和85歲以上老年人免費。參考瑞典物價水平，去餐廳吃午餐一般80到100kr，晚餐大約300kr每人，一斤麵粉大約3.75kr，大白菜大約15kr一斤，男生剪一次頭發大約200kr。200kr的價格當然不便宜但也並不算貴，而且診所的化驗檢查，影像學檢查等對於病人是免費的。每年的掛號費超過1100kr的部分也免費。很多診所實行預約掛號，提前一天可以免費取消掛號，如果沒有就診也沒有提前一天取消的，仍然需要交費，因為這個時間醫生或護士本來還可以為另一個病人服務。
瑞典實行醫藥分離，門診病人是開了藥自己去藥店買。處方藥的藥物有政府的補貼，比如全年超過2250kr的部分免費，兒童用藥、糖尿病人的胰島素、治療HIV的藥物等都是免費的。病人在醫療機構內用的藥是醫療機構自己承擔，病人在藥店買的藥不占用診所的費用。那麼如何防止大處方呢?如何防止醫生受醫藥代表的影響而開比較貴的藥呢?
當然要靠自律，在瑞典，醫生的社會地位比較高，相對來說還是有情懷的醫師多，醫藥都是有稅收補貼的，於是大家會自覺減少開支為納稅人省錢。
同時還有其他機製保障，比如用藥是有推薦目錄的，由專門的藥物委員會根據循證醫學的證據，每年更新藥物目錄，這些藥物一般療效好、性價比高而且環保，是治療用藥的首選。對於每個家庭醫生診所(公立私立均如此)的用藥都有統計，如果開的藥不在推薦目錄內，達到一定的比例是要給省裏交罰款的，而且罰款是以簽約的居民數目為基數。另外，病人在藥店拿藥的時候，藥店是可以換藥的，大部分情況下，藥店會根據藥物成分自動換成相同成分但更便宜的品牌的藥。
國內由於藥占比和保護性醫療的問題，有時可能會出現過度檢查。那瑞典是如何防止過度檢查呢?當然還是主要靠自律、情懷、診療規範和指南，還有就是付費模式。醫生開的化驗和檢查病人自己不需要花錢，公立私立都如此，錢來自於整個社會的稅收。有些檢查，如內鏡檢查、屍檢，由省裏全額補貼;有些檢查，如影像學檢查的費用是診所出20%，省裏補貼剩餘部分;再有些檢查，比如化驗檢查的費用則基本上全部由診所自己負擔。瑞典的醫患關係相對國內和諧，保護性醫療幾乎沒有，也減少了不必要的檢查。
如前文所述，家庭醫生診所的收入中很大一部分來自於根據簽約居民數和就診次數或門診量確定的政府補貼，那如何防止小病大治和就診人次無限增長呢?
答案是設定上限。根據曆史數據，整個省的數據以及相鄰地區的數據等，政府會對就診次數占比，出診次數占比等，設定一些合理的範圍，在範圍之內的給予正常補貼，對於超出的部分則給予較少的補貼，這樣醫療機構考慮到每次就診而產生的醫生護士及耗材等成本，就診量不會超出太大，否則會入不敷出，同時可以保證每次就診都是高效高質量的。
那麼在簽約居民數不變的情況下，每個家庭醫生診所的門診量是相對穩定的，如果減少醫生和護士的人數，增加人均工作量，理論上是可以大大減少成本的。確實是這樣，不過另一方麵，如果醫護人員過度勞累而紛紛累倒休病假，或者跳槽去其他診所，或者由於醫護人員負荷過重而導致病人滿意度下降，診所病人流失，也是得不償失的。所以為了可持續發展，診所會盡力營造良好的工作環境。此外，公立或私立的診所都有教學任務，而實習醫生和專科培訓醫生的工資也是由各省給予補貼。
總之，瑞典的家庭醫生製度比較完善，在補貼製度上通過各種激勵和鞭策形式來促進提高醫療質量以滿足民眾的就醫需求。當然瑞典的醫療體製也存在一些問題，例如住院病人床位不斷減少，養老院床位不斷減少，配藥體係效率低，等等。瑞典也存在經濟發展不平衡、醫療資源分配不均的情況。最後，本文主要以瑞典的首都斯德哥爾摩省為例，不同省份的醫保政策、人們享受到的福利、醫生和醫療機構的數量等還是有一些差別的。
(附)文末談話紀錄：
朱恒鵬：在瑞典，診所多少是公立的，多少是私立的?
王醫生：整個瑞典，大約百分之四十幾的診所是私立的。在斯德哥爾摩地區，私立的居多，大約占到三分之二。
朱恒鵬：你的文章中談到公立私立診所的收入來源完全一樣。既然如此，公立診所有啥不同呢?
王醫生：公立私立診所確實在大多數方麵是一樣的，都需要交租金，買設備，給員工發工資，在醫療質量和要求上沒有差別，教學任務和補貼都是一樣的。區別在於公立診所虧損的時候可以從政府拿錢，當然公立診所盈餘的時候也會上繳收益，而私立的如果虧損可能就經營不下去了，私立診所如果盈餘收益歸企業主或合夥人。另外，私立診所的競爭壓力更大，所以有更強的動力提升醫療服務質量，因此服務意識更強一些，服務水平也會更高一些。福利待遇方麵，公立診所的醫生是政府雇員，福利普遍好一些，私立診所的工資可能稍高一點點，不過工作任務普遍更重一些，福利方麵不同診所可能差別較大。不論在公立還是私立診所工作，作為普通醫生，都是可以心無旁騖，比較純粹地做醫生的，在診療常規和醫療質量要求方麵是一樣的，不需要考慮錢或者創收省錢等問題，隻有診所負責人才會考慮經費問題。
朱恒鵬：公立診所的老板是誰?
王醫生：所有公立診所的雇主都是省政府，有點類似於咱們的事業單位。每個單位都有負責人或者所長;所長每年會跟每個員工討論工資和發展問題，對於漲工資的幅度有最終決定權。
朱恒鵬：誰給所長定工資呢?
王醫生：公立診所是所長的上級，當然他們也是會討論工資和發展問題的。私立診所是企業主或合夥人，一般有工資和浮動收益。不過根據醫生工會、雇主協會等工會或組織的統計數據，大家基本知道什麼職位多少工資，工資一般就上下浮動一點。醫生工會的作用很大，絕大多數醫生都會加入工會，比如出現勞工糾紛，他們會提供一些法律援助;再比如工會會幫忙漲工資，每年工會會統一跟雇主(主要是政府)協商漲工資，也跟私立雇主協會談判;工會還提供工資保險，比普通的失業金提供更多的保障。
朱恒鵬：私立診所的雇主就是醫生嗎?
王醫生：大的醫療集團很多是股份公司或風投基金。有的診所醫生可以成為合夥人。不管公立私立，所長需要有醫學相關的教育背景，一般是醫生或護士。
