2017年6月來自法國Henri Mondor大學醫院內科ICU的Frédérique Schortgen1等在Intensive Care Med發表了文章《危重病患者少尿怎麼辦?補液，升壓?還是...》，現在分享如下。

        介紹

        少尿常被認為是腎髒低灌注的危險信號，此時很多醫師喜歡采取血流動力學幹預措施比如補液和升壓治療，目的在於改善全身血流動力學以及恢複腎髒灌注，最終改善腎功能。然而，少尿不一定意味著低灌注。當碰到少尿的患者時，ICU醫師應該回答下麵的問題：少尿與腎髒灌注不足有關嗎?患者對液體或升壓藥物有反應嗎?哪一種方法是最適合的方法?不當治療會帶來危害嗎?

        少尿的原因

        急性少尿的生理學和病理生理機製是多方麵的，包括(1)應激反應，抗利尿激素分泌增加，與腎灌注無關或腎髒受損無關，腎小球濾過率(GFR)保留;(2)由於低心排量(血容量不足或心髒功能障礙)或血管麻痹性低血壓(低於自動調節的閾值或自主調節能力障礙)引起的可逆性腎髒低灌注;(3)因缺血、炎症、線粒體功能障礙、細胞周期停滯(cell cycle arrest)或(4)這些混合因素導致的腎損害。Langenberg等實驗性高動力性膿毒症的研究發現盡管提高了腎髒血流量(renal blood flow，RBF)，GRF和尿量仍明顯下降，這意味著腎髒功能不全與灌注無關。同樣，對於急性腎損傷(AKI)的患者其RBF和GFR之間無相關性。

        目前尚無床旁檢測RBF和GFR的可靠方法，因此臨床實踐中識別少尿的原因主要依靠臨床情況。在一些情況下少尿的原因很清楚，比如明顯液體丟失或心衰，這時可以采用相應的處理措施。不過，危重病患者少尿的原因非常複雜，需要臨床醫生判斷(下圖)。

        下圖：危重病急性少尿管理的臨床判斷參數：

        什麼時候補液?

        除了低血壓以外，少尿是液體衝擊治療(fluid challenges)的第二常見原因。然而，補液隻能應用於循環液體反應(比如補液增加心髒輸出量)和腎髒液體反應(比如少尿的原因為可逆性低灌注合並腎小管重吸收增加)的患者(上圖)。這麼多年來，已經確認了幾項液體反應性的指標，並應用於臨床。不過，判斷腎髒是否存在液體反應更加困難。

        教科書上經常介紹一些尿生化指標來識別低灌注所致可逆性AKI。不過，在危重病患者中這些預測可逆性AKI的指標以及其對將來優化血流動力學的價值已經證明是令人失望的。Legrand等探討了少尿危重病患者尿指標預測腎髒對液體衝擊治療反應性的價值。他們發現經過液體衝擊治療後僅一半的少尿得到逆轉，並且無論是尿鈉還是鈉排泄分數或尿素都不能很好地預測腎髒對衝擊治療的反應。

        幾項已經發表的研究顯示全身血流動力學和腎髒血流動力學無相關性，不能根據補液的全身血流動力學反應性預測腎髒的反應性(尿量增加)。一項係統性分析比較了幾種不同複蘇方法(主要是外科患者)，發現采用尿量作為血流動力學目標會導致更高的AKI發生率。在PROCESS試驗中，采用EDGT方案或標準方案的患者接受了更多的液體和更多的升壓藥物和/或多巴酚丁胺。盡管這些患者在複蘇結束時達到了更高的平均動脈壓，但是AKI的發生率並沒有降低(vs 對照組)。

        應該承認上麵所提到的研究，在進行預測/評價腎髒對液體反應性時都不是在休克的搶救時期(rescue phase)，這個時期的液體反應可能是不同的。不過，過了最初的複蘇期以後，僅在以下情況時可以考慮補液治療治療：推測補液治療能夠增加心輸出量，推測為可逆性腎髒低灌注。後者需要臨床醫生做出準確判斷(上圖)。

        什麼時候使用升壓藥物?

        幾項大型觀察性試驗探討了灌注壓對腎髒功能的重要性，提示低灌注的持續時間和嚴重性與隨後發生的AKI有關。當腎髒灌注壓下降時，RBF和GRE能夠正常地自動調節。人類RBF自動調節的下限還不清楚，但是對於慢性高血壓的患者應該提高這個下限。目前也不清楚危重病患者是否還存在自動調節，以及血管活性藥物對自動調節機製的影響。

        升壓藥物常用於血管舒張性低血壓。在血管舒張性休克患者中，已經觀察到不同的腎髒反應性，包括尿量無變化，尿量增加但是GFR未增加，尿量和GFR同時增加。腎髒對提高MAP的反應性可能依賴於基線MAP。有研究發現在較低MAP時升壓藥物對腎髒功能開始起作用，比如低於自動調節下限。值得注意的是這些研究皆未發現把MAP升高到75mmHg以上腎功能會進一步增強。SEPSISPAM是一項大型隨機試驗，把膿毒性休克患者的MAP提高到80-85mmHg並未發現生存或腎髒的獲益，隻是在慢性高血壓亞組中檢測到了腎髒顯著獲益。必須承認在較低MAP組(65-70 mmHg組)大部分患者的MAP >70 mmHg。因此，這個試驗並不能得出MAP 65-70 mmHg對腎髒是安全的結論。

        少尿患者何時不應補液或升壓治療?

        全身血流動力學和尿量是分離的，提示非血流動力學因素腎功能下降的主要原因，特別是膿毒症患者。潛在的機製包括腎內分流，炎症合並受損的微循環，線粒體功能障礙，和細胞周期停滯(cell cycle arrest)。高水平腎損害生物學標誌物可能有助於確認或排除這些非血流動力學病因。基於這個病理生理學機製，少尿患者的腎功能將不能從進一步液體複蘇中獲益。這樣，膿毒性AKI以及經過最初的液體複蘇後，大量補液是不當的。相反，沒有必要的輸液對腎髒是有害的，應該密切關注液體過剩的征象(上圖)。使用升壓藥物維持較高的MAP目標也可能是有害的(心律失常或過度血管收縮)。

        臨床意義

        我們過度依賴少尿作為指導複蘇的指標，應該根據臨床情況判斷少尿的原因(上圖)。值得注意的是，2016年版《拯救膿毒症運動》未再提及尿量>= 0.5 ml/kg/h作為複蘇的目標。無血管麻痹、低血容量或低心輸出量征象的孤立性少尿未必能夠用全身血流動力學解釋，不一定需要給予額外的液體或升壓藥物。在臨床確診的AKI患者中，少尿也不是進一步血流動力學幹預的指證。在其他患者中，采取液體衝擊判斷少尿的反應應謹慎，需要結合患者的病史、全身血流動力學、液體反應性、脫水征象或液體過負荷、以前液體丟失和液體平衡的信息、以及少尿持續時間等進行綜合判斷。血管舒張性低血壓所致少尿也應該優先選用升壓藥物。不過，以MAP 80-85 mmHg作為目標並不是有益的方法，除非慢性高血壓患者。

        文獻出處：

        Intensive Care Med. 2017 Jun;43(6):907-910. doi: 10.1007/s00134-017-4744-x. Epub 2017 Mar 14.

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