英國是世界上實施分級診療最早也是效果最好的國家之一。分析英國分級診療基本經驗，總結我國分級診療製度建設中存在的困難和問題是：基層醫療服務能力弱，群眾不信任;鐵飯碗、大鍋飯挫傷了基層醫生的積極性;醫療保障助力分級診療困難等，提示：提高基層助力能力，大膽改革基層醫療服務體製，重視發揮社會醫療保障作用;明確各級醫療機構功能定位和轉診標準，按人頭付費方式為居民購買初級衛生保健服務等。對我國下一步分級診療製度建設提出意見和建議。
1.英國分級診療的基本經驗
英國是世界上實施分級診療最早也是效果最好的國家之一。在英國全民健康服務體係(NHS)中，全科醫生作為居民健康的守門人，承擔了絕大多數常見病、多發病的診治，解決了英國居民90%的就醫需求，而消耗的醫療費用僅占NHS經費的8%。
1.1可持續的全科醫學終身教育體係和豐厚的薪酬待遇保證了全科醫療質量
英國建立了完善的全科醫學終身教育體係，包括全科醫學高等教育、畢業後教育和繼續教育。繼續教育是終身的係統的必修項目，並與執業再注冊緊密聯係，這為全科醫生技術水平的持續提高提供了保障。英國全科醫生薪酬豐厚，年平均收入大約11.6萬英鎊，比專科醫生還高。因此每年約有一半的醫學生在畢業時會把“全科”定為自己的專業方向，從而穩定了全科醫生數量，保證了全科醫療質量。
1.2市場化的初級醫療供給體製和管理機製調動了全科醫生的積極性
英國全科醫生大部分是自由執業者，他們或自辦診所，或合夥辦診所，實行自負盈虧。政府對私人診所按區域實行優勝劣?，動態管理。在這種體製機製下，全科醫生隻有積極參與競爭才有可能實現人生價值。英國隻有小部分全科醫生是NHS的雇員，但他們與中國公立醫院的在編醫生有本質的區別：醫生與NHS雖然簽訂了勞動合同，若幹得不好，隨時都可能被解聘;醫生若另謀出路，隨時都可以離開。
1.3嚴密規範的雙向轉診製度促進分級診療的有效實現
一是醫療機構定位明確。英國NHS分為初級衛生保健、二級醫療服務和三級醫療服務。初級衛生保健服務是主體，起守門人的作用，由全科醫生提供。二、三級醫療服務由醫院提供。醫院一般不設普通門診，不負責一般診療服務。隻設專科門診、急診和住院服務，隻接收經過全科醫生轉診的病人依次就診。
二是雙向轉診標準明確。NHS規定由全科醫生為居民提供首診、雙向轉診和費用審核等全程服務。哪些病屬於首診，哪些病需要轉診，何時轉診，在什麼情況下轉診規定都很明確。如對全科醫生高度懷疑為惡性腫瘤的患者必須緊急轉診，7天內完成首次專家預約和初步診斷性檢測，28天內完成所有必要檢查，進入多學科腫瘤協作組討論並確定治療方案。
三是居民權利義務明確。NHS賦予英國居民自由簽約全科醫生的權力，並規定隻有簽約了全科醫生才能享受NHS提供的免費醫療服務;NHS有最嚴格的“社區首診製度”，規定居民患病時，必須先找自己簽約的全科醫生首診並由其根據病情決定是否轉診。如果情況緊急居民也可以直接去醫院就診，但之後必須回到自己簽約的全科醫生那裏繼續接受治療;規定居民接受上級醫療服務必須經簽約的全科醫生同意轉診，否則醫保不予報銷，醫院也不予收治，並通過立法予以保證。
1.4按人頭購買初級衛生保健服務有利於提高醫療質量並降價醫療費用
英國NHS采取按人頭付費方式從私人診所為居民購買初級衛生保健服務。這種付費方式有四大優點：
一是有利於提高醫療服務質量，取得居民信任。在這種付費方式下，全科醫生要想獲得更多的收入，就必須簽約更多的居民，才能從NHS獲得更多的預付人頭費。而要簽約更多的居民，就必須認真學習，提高診療技術，改善服務態度，才能取得居民信任;
二是有利於把防病和治病結合起來，減少疾病發生。在這種付費方式下，不僅要簽約更多的居民，還要簽約的居民少生病、不生病，這樣才能減少不必要的支出，自己獲得更多的盈餘。而要使簽約的居民少生病、不生病，就必須自覺地把防病和治病結合起來，堅持以居民健康為中心，用心做好預防性服務，才能減少疾病發生。
三是有利於把患者盡可能留在診所，降低醫療費用支出。為盡量把患者留在診所，在NHS向全科醫生預付的人頭費中，不僅有居民初級衛生保健費，還包括轉診費。規定全科醫生每進行一次轉診，必須向接受轉診的醫療機構支付一筆定額轉診費，這就使得全科醫生有積極性把患者留在診所，從而降低醫療費用支出。四是有利於激勵全科醫生把承擔的患者上下轉診、費用審核的任務變成自覺自願的行動。因為在人頭費一定的情況下，認真把關，嚴格審核，盡量減少沒必要的費用支出，自己獲得的盈餘才能越多。
1.5居民自由簽約全科醫生的權力是對全科醫生最權威的考核
NHS賦予英國居民有自由簽約全科醫生的權力，實質上是把對全科醫生的考核權和使用權交給了它的服務對象。如果某個全科醫生醫術不高，態度不好，服務不周，如果某個全科醫生為控製費用在診療活動中出現“該轉不轉”的問題，那麼居民完全有可能在下一個合同期內不再和這個全科醫生簽約。如果區域內個別或少數居民不再和這個全科醫生簽約，那麼他的私人診所就要關閉。
2.我國分級診療製度建設現狀分析
2.1基層醫療服務能力弱，群眾不信任
資料顯示：2014年全國基層醫療衛生機構有執業醫師和助理執業醫師約106萬人，其中具有大學本科及以上學曆的僅占13%，具有髙級專業技術資格的僅占2%。《上海市民就醫情況調查報告》顯示，當自己或家人突發不適時，有39.1%受訪者首診會選擇直接去三甲醫院，隻有14.1%受訪者選擇區縣醫院;在進行糖尿病、髙血壓等慢性病診療時，有38.7%受訪者把三甲醫院作為首選，僅13.2%受訪者首選區縣中心醫院。
目前全國基層醫療機構的總體狀況是，城市社區衛生機構好於鄉鎮衛生院，北京、上海等大城市的基層醫療機構好於其他城市。在上海的民意調查結果中，竟然沒有一名受訪者提出到基層首診，在其它地區，在鄉鎮衛生院，尤其在西部的鄉鎮衛生院就可想而知了。
基層醫療服務能力弱，原因主要兩個方麵。一是符合我國實際的全科醫學教育體係還沒有建立起來。改革開放前，我國還沒有全科醫學這個概念。隨著衛生改革的不斷深入和基層醫療服務的需要，國家提出到2020年培養30萬名全科醫生，主要采取在崗人員轉崗培訓、“5+3”規範化培養和農村訂單定向醫學生免費培養等三條措施，但從實踐看效果都不理想。
二是基層(全科)醫生待遇低，既留不住人才，也吸引不來人才。在西部地區，基層(全科)醫生月平均工資也就2000-3000元。資料顯示：在陝西省，2008年-2012年全省縣鄉醫療機構共有4000餘人執業(助理)醫師資格考試合格，而實際上縣鄉醫療機構5年間僅增加了685名執業(助理)醫師，有3300餘人流向縣級以上醫療機構[7]。近幾年國家通過“5+3”規範化培養全科醫生收效甚微也是這個原因。資料顯示：廣州醫學院2010年曾招收了150名全科醫學學生，2011年就不招了。重慶醫科大學幾年前曾招收過50名全科醫學生源，畢業時全部流失。
資料還顯示：2012年曾對5所醫學院校即將畢業的1020名臨床醫學專業本科生進行問卷調查。在擇業方向上，85.4%的被訪者希望做臨床醫生，79.2%的希望能進市以上醫院，願意選擇縣及以下基層醫療單位的僅占2.2%。
2.2鐵飯碗、大鍋飯，嚴重挫傷了基層(全科)醫生的工作積極性
我國基層醫療衛生機構包括城市社區衛生機構和農村鄉鎮衛生院等，基本上都是國有單位，人員工資福利由財政全額保障或定額補貼，在一些地方實行收支兩條線管理，其目的在於切斷醫生個人收入與業務收入的直接聯係，盡可能保持衛生事業的公益性。而正是國有單位、財政保障的“鐵飯碗、大鍋飯”體製，嚴重挫傷了基層(全科)醫生的工作積極性。他們一是沒有多少病看，因為群眾不信任。二是也不想多看病，因為他們看病人多少對個人經濟收入影響不大。三是有時也無法看病。主要是繁重的，甚至還有無效的公共衛生任務壓得他們喘不過氣來，沒有時間和精力看病。
2.3醫療保障助力分級診療很困難
一是，我國醫療保障三大塊很難形成整體合力促進分級診療。我國醫療保障有城鎮職工醫保、城市居民醫保和新型農村合作醫療三大塊，由於分管政府部門不同，籌資標準不同，很難通過協調形成整體合力促進分級診療。二是，醫療保障不能改變基層沒有好醫生的事實。在醫療保障製度實現全覆蓋的前提下，通過適當拉開不同級別、不同服務能力醫療機構的住院起付線和報銷比例，引導患者合理就醫，促進分級診療無可非議，但醫療保障強製分級診療無效，因為它無法改變基層沒有好醫生的事實。
青海省是第一個在全省範圍內強製推行分級診療的省份，從2013年10月1日起實行，僅運行了4個多月就重新對政策作了調整。三是，當前全國多數地方沒有開展門診統籌。因為在總診療人數中，門診人數和住院人數之比大約是19：1。所以在沒有開展門診統籌的地方進行的分級診療應該說不是真正意義的分級診療。
2.4已開展的分級診療效果有限
理想的分級診療應該以合格的全科醫生為主體，以落實基層首診為關鍵。而目前我國的現狀是，由於基層多數沒有合格的全科醫生，群眾不信任，基層首診落不實，同時又沒有開展門診統籌，所以在開展分級診療的地區，隻能就住院患者進行分診，唯一的調控手段就是調整醫療保障住院起付線和報銷比例。這種做法並非創新，隻是調控幅度比以前大了些。但調控幅度並不一定和分級診療效果成正比，因為在支付能力大幅提高、交通逐步便利的情況下，即使全額自費，患者也會直接去大醫院。
醫療聯合體助力分級診療作用有限。為彌補基層醫療服務能力之不足，促進分級診療，近幾年各地組建了名目繁多的醫療聯合體。這種形式造聲勢可以，要實現設計目標似乎比較困難。第一，醫療機構不論大小同樣是競爭對手，大醫院沒有責任，也不會心甘情願地培養競爭對手;在當前醫療機構普遍追逐經濟利益的情況下，大醫院無動力分級診療，因為分級診療意味著醫院患者減少，個人收入降低;醫聯體實質是大醫院的市場擴張，二居民一旦簽約醫聯體就類似於過去的老保定點，就會失去選擇醫院的自由。第二，大醫院多數是專科醫生，離開大醫院，離開高端設備，離開本專業，在基層他們未必能看好病。第三，讓大醫院的高級專科人才去基層看常見病、多發病，是人才的最大浪費，得不償失。
3.對我國分級診療製度建設的意見建議
認真學習總結英國分級診療的基本經驗，結合實際情況，對我國分級診療製度建設提出如下意見建議：
3.1努力提高基層醫療服務能力
提高基層醫療服務能力尤其是提高全科醫生的服務能力，是建立分級診療製度的重點和難點，這項工作做不好，其它工作做得再好都沒有意義。如何提高全科醫生服務能力?一要解決認識問題。基層全科醫生和大醫院專科醫生的區別僅僅在於前者更全麵，後者更專業，他們都必須是高素質的，應該受到同等的尊重和待遇;二要大幅度提髙全科醫生待遇。根據我國當前醫務人員整體工資水平，如果把全科醫生的年薪提高到30～40萬，相信基層不僅能留住人，而且大醫院的好醫生也能吸引過來，同時對大學醫學教育尤其是全科醫學教育必將產生積極的影響。強調提高待遇是指提高具有規定學曆、規定職稱，真正符合條件的全科醫生的待遇。三要建立與專科醫學教育相並重的全科醫學終身教育培養體係，以提高全科醫學整體服務能力。
3.2大膽改革基層醫療衛生體製
要調動基層醫生的積極性必須有競爭。但在現有體製下，基層醫療衛生機構都是國有的，而國有機構是不會因為競爭失敗而倒閉關門的，所以也就不會有充分的競爭，因此必須對現有基層醫療衛生體製進行改革。體製改革是一項根本性改革，考慮到基層醫療機構現狀，人的認識也還有個過程，建議改革可以采取以下策略：一是廢止有關基層醫療衛生機構設置的區域衛生規劃;二是不再建立國有性質的基層醫療衛生機構;三是放開醫療市場準入，鼓勵有執業資格證書的醫生個人或者合夥開辦私人診所，或以各種方式承包、改製現有國有基層醫療衛生機構，其診所(基層醫療衛生機構)設置地點、規模、數量按市場需求由開辦者自行決定，政府按區域進行動態管理;四是對剩餘未被承包、改製的國有基層醫療衛生機構取消事業性質編製，實行全員聘用合同製。隨著市場作用國有機構將不斷被淘汰，最終實現既定目標。
3.3重視發揮社會醫療保障作用
一是把現有城鎮職工醫保、城市居民醫保和新農合三大塊醫療保障合並，建立全國統一的居民社會醫療保障製度。實行全國統籌，統一籌資標準和報銷政策，統一由社會保障部門管理。對現有參加城鎮職工醫療保障人員實行老人老政策、新人新政策。鼓勵富裕人群(包括城鎮職工)再參加商業健康保險;二是全麵開展門診統籌，為實施分級診療作準備;三是進一步加大調整不同級別、不同服務能力醫療機構的住院起付線和報銷比例，並向基層醫療機構傾斜，引導患者自覺基層首診、合理就診，促進分級診療。
3.4明確各級醫療機構功能定位和轉診標準
一要明確各級醫療機構功能定位。我國幅員遼闊，各地醫療機構狀況差異較大，醫療機構的功能定位不可能全國一刀切，但也不能一院一標準。建議最低以市為層次，最好以省為層次，實現各級醫療機構功能定位和轉診標準的統一。二要積極探索臨床路徑，明確各種疾病的住院指征、時間周期和轉診標準。
3.5采取按人頭付費方式所為居民購買初級衛生保健服務
建議對符合條件(尤其必須有合格的全科醫生)的私人診所所在區域，取消政府對原有基層醫療機構的所有投資，包括人員工資、基本建設費、設備購置費、人員培訓培養費和公共衛生服務費等，把這些經費全部投入社會醫療保障，由社會醫療保障采取按人頭付費方式從診所為居民購買初級衛生保健服務。並隨著全科醫生整體服務能力的真正提高，循序漸進，逐步實現分級診療全國全覆蓋。
明確居民的權利和義務：賦予居民自由簽約全科醫生的權利，並隻有簽約了全科醫生才能享受該診所提供的初級衛生保健服務;規定居民患病必須先找簽約的全科醫生首診，並由其根據病情決定是否需要轉診，否則醫保不予報銷。如果居民患急危重症且情況緊急的也可以直接去醫院就診，但之後必須向簽約的全科醫生說明情況。
明確全科醫生的權利和義務：全科醫生是居民的健康守門人，為居民提供門診服務和雙向轉診服務，一般不提供住院服務;根據人口密度、服務半徑等因素合理確定全科醫生簽約居民人數。一般情況下，一名全科醫生最多簽約2000名居民。假設某診所有5名醫護人員，當年共簽約居民8000名，每個居民1年的人頭費是500元，當年該診所可以從醫療保障機構獲得400萬元預付資金。如果當年該診所公共衛生支出30萬元，基本建設、設備購置、人員培訓支出50萬元，門診報銷支出140萬元，轉診費支出30萬元，當年結餘150萬，人均收入30萬元。如果通過全科醫生的自身努力，第二年該診所簽約居民增加500名，門診報銷和轉診費支出分別減少10萬元、5萬元，人頭費和其它支出數額不變，那麼當年人均收入就可以達到近40萬元。這在衛生行業是相當高的。
采取按人頭付費方式從私人診所為居民購買初級衛生保健服務的積極作用：一是有利於防治結合，提高公共衛生效率，減少疾病發生，提高居民健康水平;二是有利於改善醫療環境，緩解群眾看病難看病貴，構建和諧醫患關係;三是避免政府每年再對基層公共衛生工作進行專項考核，也避免基層為迎接考核補資料、做現場，甚至弄虛作假，勞民傷財;四是政府賦予居民自由簽約全科醫生的權力實質上是把對全科醫生的考核權、使用權和收入分配權交給了它的服務對象，為分級診療的順利實施提供了保障。
