中國新醫改正在緊鑼密鼓地推行，而美國的新醫改尚處在“征求意見”的階段。中美兩國政治體製和公共政策決策機製不同，因此其“征求意見”的特色也有所不同。在中國，公共政策的主要製定者是行政部門，“征求意見”頗為集中化且講究不爭論，各類研究機構(智庫)和有關協會撰寫“萬言書”，均以內部報告的方式遞交有關政府部門。在政策定案之後，有關建議書也鮮有公開發表，隻是有些媒體披露一鱗半爪。

        美國公共政策的“征求意見”過程不僅分散，而且充斥著激烈的爭論。美國總統看起來權力很大，但對公共政策，大多隻能提出“征求意見稿”。定稿者是國會;當然，總統如果不滿意國會的定稿，可以動用否決權。對有關公共政策的議案，國會議員首先要公開爭論一番。民間智庫、利益相關者的協會、學者們也會利用各種場合，大張旗鼓地辯論。國會有時也會邀請各方人士，舉行公開聽證會。

        這兩種“征求意見”的體製孰優孰劣，不是本文的話題。有意思的是，由於美國醫改的政策辯論熱鬧非凡，於是吸引了全球的目光，不少中國人自然也對此興味盎然。有些中國人乃是純粹對美國感興趣，但多數中國人還是想從美國的經驗教訓中汲取一些可供中國借鑒的東西。

        雖說美國與中國的可比性不高，但是同搞醫改，畢竟有不少事情是相通的。有關美國醫改的報道和評論，常常是把不少美國話直譯成中文，讓不少讀者雲裏霧裏。本文試圖用中國新醫改的語言，解讀一番美國的新醫改。所謂“新醫改”，就是“新一輪醫療體製改革”的簡稱。美國這次也是“新醫改”，乃是因為克林頓在首任總統期間由希拉裏主持曾經搞過一次醫改，可那一次絕不是“基本不成功”，而是完全不成功，希拉裏為此鬱悶了好幾年。

        中美新醫改都因看病貴

        美國為什麼要搞新醫改呢?其中的緣由同中國有幾分相似，但也有不同。中國是“看病貴”、“看病難”，美國主要是“看病貴”，看病並不難。中國人看病貴的主要原因，或者說老百姓不滿的主要原因，是所謂的“供方誘導的過度消費”，即醫療機構普遍多開藥、開貴藥、多檢查。這種情形在美國即使有，也的確是少數。美國人看病貴，主要原因如下：

        1.美國醫生的收入，那是相當的高。(順便說一下，這就是美國看病不難的根基所在。醫生們掙大錢，年輕人才願意學醫，老百姓看病才不難。中國有不少老百姓抱怨看病難，但同時希望醫生“奉獻”。)

        2.美國的創新多，新藥、新技術層出不窮，新的東西自然就貴。

        3.美國醫療服務的品質比較高，不僅亂哄哄的醫院很罕見，而且病人哪怕是在鄉村診所看病，如果病情危急需要緊急轉院，就會有直升飛機降臨。美國政府倒是很聽毛主席的話，“到農村去，到邊疆去，到祖國最需要的地方去。”在不少人氣不旺地區開設了公立社區衛生服務中心，並且以相對高薪聘請醫生們去那裏服務。

        4.美國不流行多吃藥，但流行多檢查，主要原因是為了防範患者訴訟，這就是所謂“防範性診療”。道理很簡單，萬一檢查不足，一旦誤診、錯診，打起官司來，醫療機構就會財名兩失。

        美國醫保費大漲

        帶給企業沉重負擔

        美國看病治病這麼貴，沒有醫療保險是萬萬不能的。醫療費用越來越貴，醫療保險的保費自然就會水漲船高。在過去的八年內，美國醫療保險參保費可謂“一飛衝天”，居然翻了一番，是工資增長幅度的3.7倍，而且各種各樣的醫療保險還增加了參保者的自付部分，例如提高自付比、增設起付線、設立封頂線等等。參保者的負擔自然加重了。

        美國醫療保險保費大漲，還給企業帶來了沉重的負擔。通用汽車鬧到了“破產保護”的地步，其員工醫療保險費太高，也是其中的一個小因素。醫保影響到了美國企業的競爭力，這可是一個大問題。要明白這一點，必須說一說美國的醫療保障體係。

        美國是唯一一個以商業醫療保險為主建立醫療保障體係的發達國家，美國政府隻為老人、窮人、老兵和部分兒童建立了公立醫療保險。大約30%的美國人是公立醫療保險的受益者;其餘的美國人，隻能參加商業醫療保險。從全世界來看，商業醫療保險在美國最為發達。順便說一下，這也是美國醫療費用較高的另一個原因，醫保費的一部分要變成商業醫療保險公司的利潤和分紅。

        一般來說，美國的“工作人群”大都參加雇主以團購方式選定的商業醫療保險，而雇主一般為雇員參保提供一些補貼，政府則為補貼提供一定的稅務優惠。然而，醫療保險保費的“一飛衝天”，連通用公司都吃不消了，自然會給大批中小企業帶來沉重的負擔。

        由於商業醫療保險成為醫療保障體係的主幹，美國沒有實現全民醫保，這在發達國家是絕無僅有的。美國有大約4500萬人沒有任何醫療保險，大約占美國總人口的15%-20%。這批沒有醫保的人自然不包括老人，也不包括窮人(即美國的“低保對象”)，甚至也不是失業者。大多數無醫保者來自“工作家庭”，即至少有一位家庭成員有工作，但這些工作者的雇主無力團購醫療保險了，而他們自己也無力或者不願意從市場上直接購買醫療保險。

        其實，每次美國總統競選，醫改(常被翻譯為“健保改革”)都是主要話題之一。這一次，奧巴馬和拜登在競選時就給出了一份新醫改方案的征求意見稿，洋洋灑灑萬言字，其內容可以概括為一點：解決“看病貴”，但又不能降低現有的醫療服務品質。

        要想降低醫療服務的成本，奧巴馬提出的方法包括：(1)加強對醫療衛生信息技術的投入;(2)改善預防和慢性病管理;(3)推進預防與公共衛生。這些都是在世界各國通用的措施;在美國，有些容易，有些艱難。投資於IT，這是美國的強項，自不待言;但加強預防、提高健康水平，需要美國人改善飲食結構，相當於讓老美多吃豆腐、少吃薯條，這可比登月還要難。

        除此之外，奧巴馬新醫改的最重要內容，就是推進全民醫保。其實，這也是曆次美國醫改的核心內容。推進全民醫保，本身就具有重要意義，而且在當前的形勢下，還具有立竿見影的工具性意義，即緩解“看病貴”。這一點同中國的情形有些相似。要知道，沒有任何醫保的美國人既不是老人也不是窮人，因此生病的概率偏低;如果把他們納入醫保，醫保費豈不是有望降下來?

        然而，奧巴馬方案中最具有爭議性的內容，就在於如何推進全民醫保。這一點很多中國人會感到不解。要推進全民醫保，政府主導不就行了?中國新醫改力圖建立的基本醫療保障體係，就是以三個公立醫療保險為支柱。世界上其他的發達國家，要麼建立全民公費醫療體係，要麼建立全民醫療保險體係，通過公共部門直接為民眾提供醫療保障。

        美國民眾

        不歡迎“政府主導”

        可是，美國民眾有些怪異，不僅同中國民眾有所不同，而且同其他歐美民眾也不一樣，對於“政府主導”一向不歡迎。有些美國人還喜歡上綱上線，把任何增加政府幹預的措施罵為“社會主義”。歐洲有社會黨(愣翻譯成中文，應該是“社會主義黨”)，但“社會主義”這個字眼在美國卻是貶義詞，人們避之唯恐不及。

        要想在美國推進全民醫保，關鍵在於鼓勵一大批平價醫療保險機構的興起。醫保機構要想平價，非營利性至關重要。世界各國的公立醫療保險都是非營利性的。美國自己也有這樣的公立醫療保險，但是相當一部分美國人不希望看到醫療保險為公共部門所主宰，如此一來，唯一的辦法就是想方設法發展非營利性的民營醫療保險。其實，美國民營非營利性醫保機構已經不少了，但發展空間還很大。

        奧巴馬全民醫保方案有兩方麵的內容：其一是擴大醫療保險的覆蓋麵，爭取讓每一個美國人有一份起碼的醫療保險;其二是降低醫療保險的保費，至少使之不再增加，或者上漲幅度受到控製。具體措施如下：

        1.為原本無力購買醫療保險的家庭提供稅務優惠以鼓勵其參保;

        2.新設“小企業健康稅務優惠計劃”，推進小企業為員工團購醫療保險;

        3.放鬆現有的公立窮人醫療保險和州立兒童醫療保險的加入資格標準，擴大其覆蓋麵;

        4.對兒童實施強製性醫療保險，即所有家庭必須讓孩子至少參加一種醫療保險;

        5.要求所有大企業必須為員工集體購買醫療保險，或者參加公立醫療保險;

        6.新設“國民健康保險交易”項目，資助美國民眾和中小企業購買醫療保險。

        這一方案具有“漸進主義”的特色。對於現有的醫療保險，無論是公立的還是民營的，無論是商業性的還是非營利性的，基本上維持現狀，政府隻是通過稅務優惠以及製度微調來促使其降低費用、改善服務、增加參保者。

        奧巴馬全民醫保方案的真正創新點在於最後一條，即對於沒有任何醫保的人，新設了一個所謂“國民健康保險交換”(National Health Insurance Exchange)項目。說白了，這是一個平價醫療保險資助計劃。無論是公立的還是民營的、營利性的還是非營利性的醫療保險機構，隻要符合一定的資質標準，就可以成為該項目的定點醫療保險機構。民眾參加這樣的醫療保險，可以獲得一定的稅務優惠，醫保機構也能獲得一定的補貼。

        顯然，這一方案具有“政府主導”的意味。其一，政府以提供稅務優惠的方式資助民眾參加醫療保險;其二，政府設定了不低的資質標準，相當於監管標準，其中規定醫保機構必須接受任何人的投保申請，也就是說，不得拒絕任何“病秧子”。這種改革思路，學術上的說法是“有管理的競爭”(managed competition)，或者叫“有監管的競爭”(regulated competition)。這樣的改革思路，原本由一位斯坦福大學的教授在1977年就提出了，但在美國命運多舛，反而在歐洲非常盛行。牆裏開花牆外香的事情，老美也幹。

        當初克林頓-希拉裏的醫改，就是這一思路，隻不過其中“政府主導”的意味更重，例如強製所有雇主為雇員團購醫療保險等等。奧巴馬新醫改方案征求意見稿，從競選到提交國會討論，數易其稿，其中“政府主導”的意味越來越淡化。從曆史比較和國際比較的角度來看，奧巴馬全民醫保計劃中“政府主導”的力度，那是相當的弱。而且，聰明的奧巴馬一方麵放出狠話，聲稱國會不通過一份醫改方案，自己就下台;另一方麵又提議幹脆讓國會提出一份新醫改方案。看來，這一次奧巴馬真是較上勁了。

        在這一點上，美國的醫改與中國不同。既然全民醫保是好事，中國說幹就幹，政府在未來三年內撥出8500億，其中三分之二用於“補需方”，主要用來補貼老百姓參加城鄉居民醫保。但是，奧巴馬的全民醫保計劃卻遭遇重重阻力。為什麼呢?

        一般來說，以“政府主導”的方式推進全民醫保，政府必須要有錢。鼓勵非營利性醫療保險的興起，都需要政府投入，無論是以稅務優惠的方式，還是用直接補貼的方式。可是，奧巴馬上台之時美國正遭金融海嘯肆虐，新政府必須減稅來刺激經濟。要推進全民醫保，政府必須增稅，而增稅的對象隻能是富人。富人們大都有醫療保險，在金融危機下，他們的腰包正在縮水，讓他們再多掏錢為他人埋單參加醫療保險，這談何容易?共和黨代表富人的利益，因此反對奧巴馬的新醫改。但是，反對的理由不會如此直白，於是奧巴馬方案中的一些枝節性問題常常被拿來說事兒，有關的爭辯變得紛紛擾擾。

        美國的商業保險業一般會反對公立醫療保險和民營非營利性醫療保險的擴張，因為這會極大地侵蝕其市場份額和盈利空間，而共和黨就是這一利益集團的代言人。想當年，讓克林頓醫改“完全不成功”的主力，正是商業保險業的遊說團體。

        但是，奧巴馬時代與克林頓時代有所不同。這一次，奧巴馬和國會多數同屬民主黨，事情好商量一些。同時，新醫改的反對力量陣營出現了裂痕。相當一部分醫藥企業和醫生開始轉變立場，支持走向全民醫保，也支持降低醫藥費用。美國的一些醫療保險業巨頭，也軟化了其反對立場。畢竟，大家開始認識到，如果不改革，最終大家都會遭殃。

        按照奧巴馬的設想，美國國會山究竟能否弄出一份新醫改方案，到11月份應該揭曉了。

        改革就是一場革命。革命，談何容易。中國如此，美國也一樣。

        專家介紹

        顧昕，北京大學政府管理學院教授。美國哈佛大學與加州大學伯克萊分校博士後。2007年，顧昕擔任國家醫藥衛生體製改革北京師範大學方案報告的主筆。現擔任國務院城鎮居民醫療保險試點工作評估專家，北京市醫療衛生體製改革政策谘詢專家。