救治雙下肢Ⅲ度熱壓傷一例

作者:佚名 來源:醫脈通 日期:17-02-07

        患者男,45歲,2012年4月13日不慎被400℃水泥原漿埋壓雙下肢20min,致雙下肢熱壓傷伴醬紅色尿近5h轉入筆者單位。體格檢查:體溫36.4℃,脈搏65次/min,呼吸22次/min,血壓195/121mmHg(1mmHg=0.133kPa),雙下肢皮膚呈皮革狀,可見樹枝狀栓塞血管,環形焦痂形成,無痛覺,趾端蒼白,末梢血運極差,呈中度腫脹。白細胞計數40.1×109/L,中性粒細胞0.925,Hb164g/L,ALT296.8U/L,AST974.5U/L,白蛋白29.72g/L,尿蛋白++,尿隱血++。入院診斷:(1)雙下肢Ⅲ度熱壓傷,麵積38%TBSA。(2)低血容量性休克。

        入院後積極行抗休克、堿化尿液等治療,急診行雙下肢焦痂切開減張術。於傷後4d行雙下肢切痂至深筋膜層,見雙下肢髕骨、髕韌帶、髕內外側支持帶,脛骨前緣、脛骨骨膜,雙足跟部、踝部及右足肌腱呈黃褐色;股直肌、縫匠肌及脛骨前外側肌群等嚴重毀損,呈暗紅色;關節周闈組織壞死廣泛,且具有較多間生態肌肉組織;右足趾幹性壞死。考慮雙下肢毀損嚴重預後差,建議截肢。家屬不同意,要求保肢,遂行雙下肢自體頭皮微粒皮移植+異體皮(北京桀亞萊福生物技術有限公司)覆蓋術。

        術後2周,患者高熱,創麵敷料滲出多,有異味,血常規示白細胞計數18.5×109/L,中性粒細胞0.947,Hb96g/L,血小板計數622×109/L,分泌物細菌培養結果為梭狀芽孢菌。行異體皮開窗引流,並根據藥物敏感試驗結果使用亞胺培南/西司他丁控製感染。傷後21d病情平穩後擴創,見大部分肌肉表麵微粒皮生長良好,探及多個大小不等深層肌肉壞死膿腔,雙側脛骨內側髁、脛骨粗隆、腓骨頭等骨外露,雙膝關節及雙踝關節失穩。

        術中清除壞死組織,保留間生態組織,打開肌間隙,盡量保留肌腱,鑿除髕骨及脛骨壞死骨皮質,鑽孔至骨髓腔,克式針同定失穩的踝關節。術後雙下肢行VSD(材料購自山西以諾醫療技術有限公司),1周後撤除負壓裝置,除雙膝關節、右足、雙脛骨、多處肌腱外露部位外.雙下肢其他創麵新鮮(圖1a)。傷後29d,清除雙下肢壞死組織、咬除部分壞死骨質,創麵移植自體頭皮郵票皮。術後1周大部分植皮成活良好(圖1b),仍可見雙側髕骨、脛骨前區、髕韌帶以及右內外踝、足背伸肌腱及跟腱等呈幹性壞死並外露,其中雙足跟骨及右側髕骨局部可見從髓腔長出的肉芽組織。傷後36d行殘餘創麵自體頭皮刃厚皮移植和右足截趾,術後1周,雙膝關節及雙小腿脛前區及右踝仍有骨質外露(圖1c)。傷後47d,設計大小為30cm×18cm遊離背闊肌超大皮瓣,修複左膝關節和左脛骨外露,行膝關節外固定術,術後皮瓣存活良好。傷後62d,行右股四頭肌內側島狀肌皮瓣修複右髕骨外露+右胸臍遊離皮瓣修複右脛骨外露術。術後1d,皮瓣血液循環障礙嚴重,立即手術探查,取出長條形血栓,用肝素鈉衝洗,術後皮瓣血運仍不能恢複,立即拆線取下皮瓣修成大張中厚皮片回植。術後11d,中厚皮上壞死組織脫落。術後20d,右下肢中厚植皮區骨外露創麵被新鮮肉芽組織填充(圖1d),次日行郵票皮移植,術後皮片生長良好,右內外踝部分外露骨質用周圍已愈合創麵作為瘢痕瓣覆蓋。出院後隨訪6個月,雙膝、雙踝關節活動受限,右足趾完全缺如,雙下肢不能負重站立(圖2)。

        討論

        此病例膝關節及踝關節毀損嚴重,肌腱及肌肉破壞大,其中雙膝髕韌帶及髕骨毀損,關節囊破壞,膝關節失去正常活動的條件,且脛骨毀損,縫匠肌及半膜半腱肌已失去後期肌腱移植的來源和附著點。在行雙下肢切痂時,見雙下肢除皮膚及皮下組織壞死外,還存在大部分肌肉、肌腱等壞死,且清除壞死組織後足背及小腿大範圍骨外露,截肢指征明顯且迫切。筆者多次與患者及家屬溝通,詳細告知病情,建議其考慮截肢,但家屬堅持保肢。

        麵對極大的治療困難以及過度醫治、浪費醫療資源的現實,筆者進行了多次手術,如焦痂切開減壓、切痂、擴創、微粒皮移植、遊離皮瓣移植、帶蒂島狀皮瓣移植等,最終保住了患者雙下肢,但雙下肢嚴重功能障礙,患者隻能靠坐輪椅活動。

        嚴重燒傷截肢率高,截肢最佳時機一般為傷後3~7d。目前,義肢可以代替嚴重功能障礙的殘肢,比如上肢義肢具有抓、捏、舉、提、握等功能;下肢義肢除可負重外,還可以完成正常人的靈活功能,基本能夠幫助截肢患者進行日常活動。

        筆者認為,在治療四肢嚴重毀損性燒傷患者時,為了提高生存質量,應在截肢指征明確時考慮截肢,以減少過度醫治和治療難度,也可減少沉重的社會負擔。衛生管理部門及醫療機構應該加強對義肢優勢的宣教,指導患者及家屬配合醫師工作,選擇更適合患者的有效且節約資源的治療方法。

關鍵字:雙下肢Ⅲ度熱壓傷

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